2005.02.01 15:59
Szerző: snori
InforMed Hírek 2005;3 InforMed
Talán sokakat meglep: a policisztás ovárium szindróma (PCOS) a leggyakoribb női endokrin zavar! A fogamzóképes nők mintegy 10%-ában fordul elő.
A PCOS fogalma
A legújabb, 2003-ban megfogalmazott kritériumok alapján PCOS: peteérési vagy menstruációs zavar + hyperandrogenitás klinikai vagy laboratóriumi tünetei + polycystás ováriumok együttese, ha más endokrin betegség kizárható.
Tünetek
Számos lehetséges tünete egyénenként változó mértékben jelentkezik már a serdülőkortól. Zsíros bőr, pattanások (acne), férfias típusú szőrnövekedés a leggyakoribb bőrtünet. Ritkább a férfias típusú kopaszodás és acanthosis nigricans (kiemelkedő, sötétbarna, selyemfényű, durva felületű bőrterületet a tarkón és a hajlatokban). A menstruáció rendszertelen, de rendszeres menstruáció esetén is a ciklusok többsége peteérés nélküli. Ha teherbeesés mégis bekövetkezik, korai vetélés vagy terhességi cukorbetegség is fenyeget. Elhízás az esetek felében-harmadában található, gyakran alma (férfias / hasi / android) típusú. A korai menopauza közeledtével egyes tünetek alábbhagynak: acne 40 év felett már ritka, de szaporodik a cukorbetegség, hiperkoleszterinémia, szív-érrendszeri betegségek, a méh- és petefészekrák.
A hátterében álló kórfolyamatok
Többféle örökletes sajátság közül az inzulin-hatás zavarára (inzulin rezisztencia) derült fény az utóbbi időben. Ellentételezésként több inzulin termelődik, ami számos hormonális és biokémiai zavart okoz. A szabályos petefészek-működés nem indul be a serdülőkorban, a petefészkek és a mellékvesék a kelleténél több férfi-jellegű hormont termelnek. Megváltozik a szénhidrát- és zsíranyagcsere, a véralvadékonyság. A csökkent inzulin-érzékenység a PCOS-t a metabolikus (X-) szindróma köréhez kapcsolja (magas vérnyomás, cukorbetegség, zsíranyagcsere-zavarok, stb.). A kövér-kopaszodó, zsíros bőrű férfiak valószínűleg a PCOS férfi megfelelői és örökletes hordozói, de petefészek hiányában kevesebb tünettel.
Hogyan jutunk a diagnózishoz?
A diagnózis nincs laboratóriumi értékekhez kötve, de bonyolítja a helyzetet, hogy ultrahang vizsgálattal policisztás ováriumkép (PCO) a fogamzásképes nők akár 30%-ában is található, pedig csak egyharmaduk szenved a szindrómában (PCOS), tehát beteg. A kivizsgálásában és kezelésben együtt kell működjön az endokrinológus, bőrgyógyász, nőgyógyász, diabetológus, diétás szakember. PCOS lehetőségét kell mérlegelni rendszertelen menstruáció, 20 év felett is perzisztáló vagy újra megjelenő acne, szőrösödés, hajritkulás, fogamzási zavar, korai vetélések, terhességi cukorbaj, fiatalkori elhízás, cukorbetegség akár külön-külön észlelése esetén is. A laboratóriumi eltérések nem jellemzőek, de az egészségesekkel való csoportos összehasonlításban szignifikánsan magasabb a szabad tesztoszteron, DHEAs, androsztendion, inzulin szint és LH/FSH arány, valamint a csökkent SHBG és inzulin érzékenység. A „hormonok rendben vannak” még nem zárja ki PCOS lehetőségét, a laboratóriumi vizsgálatok leginkább a többi endokrin betegség kizárásához szükségesek (pajzsmirigy, a mellékvese, az agyalapi mirigy, ill. a petefészkek egyéb betegségei), melyek hasonló klinikai tünetekkel és policisztás ováriumképpel is járhatnak. Leggyakrabban hipotireózissal társul, ezért ha annak megfelelő kezelése ellenére a PCOS tünetei megmaradnak, akkor PCOS együttes fennállása a diagnózis. Cukorbetegség, lipid-eltérések, a hemosztázis zavarai általában csak később jelentkeznek. A probléma sokrétűségére jellemző, hogy egyes személyeken a PCOS klinikai tünetei ellenére az ováriumokban nincsenek ciszták. A tünetegyüttes egyik variánsáról lehet szó, a teendők ugyanazok.
Kezelés
Végleges megoldás jelenleg nincs. A javasolt kezelést éveken keresztül kell folytatni, mert abbahagyása után a tünetek kiújulnak. Spontán remisszióra sem számíthatunk, a hosszú időre tervezett kezelés a késői következmények megelőzését is célozza.
Az inzulin-érzékenységet lényegesen javítja a testsúlycsökkentés, a fizikai aktivitás fokozása, de az életmód tartós megváltoztatására sokan képtelenek, másrészt a betegek nagy része nem is túlsúlyos. A korábban csak cukorbetegségben használt, az inzulin rezisztenciát csökkentő metformin tabletta (Glucophage Ò , Merckformin Ò ) adásával egyre több a kedvező nemzetközi tapasztalat, bár még igazán nagy, placebo-kontrollált tanulmányok nem születtek a kétkedők végleges meggyőzésére. A gyógyszerismertetőben sem szerepel a metformin nem-cukorbetegeken való alkalmazása. Az endokrinológusok szerint mégis a metformin az első választandó szer PCOS kezelésére. Adását nem menstruáló nőn megvonásos vérzés gyógyszeres kiváltásával egyidőben célszerű megkezdeni. Az acne már három hónap, a szőrösödés hat hónapra számottevően javul. A menstruáció a betegek háromnegyedében három hónapon belül rendeződik, teherbeesésre a kezelés első hónapjában is javul a kilátás. Terhesség alatt a metformin csökkenti a spontán vetélések számát, a terhességi cukorbaj jelentkezését. A szoptatás alatt is folytatható, magzati vagy csecsemő-károsodást nem észleltek. Az eleinte esetleg fellépő szédülés, hányinger, hasi fájdalom, hasmenés kis adaggal való kezdés és fokozatos dózisemelés mellett ritkább és általában hamar megszűnik. A szokásos adag napi háromszor egy 500 mg-os tabletta.
Elégtelen javulás esetén (acne: hat hónap, hirsutismus: egy év elteltével) a metformin dózisának emelése (3 x 850, esetleg 3 x 1000 mg-ig), fogamzásgátlóra való áttérés, illetve avval való kombinálás, spironolakton hozzáadása jönnek szóba. Az anti-androgén szerek csak fogamzásgátló kombinációban alkalmazhatók, mint pl. az etinilösztradiol-ciproteron acetát tartalmú Diane 35 Ò tabletta, mert önmagukban (ciproteron acetát: Androcur Ò , spironolakton, finaszterid, flutamid stb.) felboríthatják a szabályos menstruációs ciklust is, terhességben pedig magzati elváltozást okoznak. Az inzulin rezisztenciát inkább csak rontja, ezért az antiandrogén-antikoncipiens kombinációt csak azoknak javasoljuk, akik amúgy is szednének anti-bébi tablettát, vagy a metformin önmagában nem oldja meg a problémát.
Az inzulin-rezisztenciát csökkentő újabb szerekkel (glitazonok, pl. Avandia Ò ) kevesebb a tapasztalat, de egyeseken súlynövekedés (!) és vízretenció lép fel. A metforminnál többszörösen drágábbak, terhességben sem alkalmazzák.
A kezelés kezdetén az eredmények mutatkozásáig (hónapok!) tüneti kezelésre is szükség lehet (az acne helyi kezelése, ill. antibiokum, izotretinoin, továbbá szőrtelenítés; megvonásos vérzés ismételt előidézése, teherbeesés eléréséhez ovuláció-indukció, stb.).
Sebészi próbálkozások. Az ováriumok ék-rezekciója helyett divatba jött az ovárium-ciszták kipukkasztása („drilling”). A roncsolás következtében a petefészkek androgén-túlprodukciója átmenetileg csökken, de gyulladásos-fertőzéses szövődmények, az ováriumok végleges károsodása gyakori. A termékenység-fokozódás sem haladja meg a gyógyszeres beavatkozással elérhetőt, ezért meggondolandó, hiszen gyógyszeres kezelési lehetőségeink javulnak, de a sebészi beavatkozás visszafordíthatatlan következményekkel járhat.
Röviden összefoglalva , a PCOS bonyolult öröklésmenetű, változatos tüneteket okozó, igen gyakori női endokrin zavar. A diagnózishoz a hasonló tüneteket okozó más betegségeket ki kell zárni. Tartós gyógyszerelés a tüneteket visszaszorítja és megelőzi a szövődményeket. Metformin az elsőként választandó szer, akik viszont a teherbeesést el akarják kerülni, szedjenek anti-androgén hatású fogamzásgátlót. A helyes betegvezetéshez több orvosi szakma összehangolt munkája szükséges.
Petrányi Gyula dr.