A varicella elleni védõoltás rutinszerû alkalmazásához közeledik Európa

Burkhard Schneeweiss
Baltic Sea Kórház Kuehlungsborn, Kuehlungsborn, Németország
Prof. Dr. Burkhard Schneeweiss, Baltic Sea Kórház, Kuehlungsborn, Wald srasse 51, 18225 Kuehlungsborn, Németország

A jelenleg alkalmazott varicella elleni vakcinációs politika

Élõ, attenuált vírust tartalmazó varicella elleni vakcinát elsõként 1974-ben Japánban Takahashi és munkatársai állítottak elõ.⁽¹⁾ Az Oka vakcinatörzset kezdetben a magas kockázati csoportba tartozó, késõbb egészséges gyermekek részére törzskönyvezték.

Elsõként 1986-tól Japánban részesítenek minden 12-18 hónap közötti csecsemõt a bevezetett ajánlásnak megfelelõen bárányhimlõ elleni oltásban. Késõbb ez az irányelv vált  elfogadottá Dél-Koreában (1988), az Amerikai Egyesült Államokban (1995), Kanadában (1998) és Uruguayban (1999). Az Amerikai Egyesült Államok ajánlását követve egy alkalommal oltandók azok az 1 és 13 év közötti gyermekek, akiknek az anamnézisében nem szerepel bárányhimlõ ill. 2 vakcinadózist (megközelítõleg 6 hét különbséggel) kapnak azok, akik 13 évnél idõsebbek, de még nem volt varicella fertõzésük ill. az immunkompromittált egyének fogékony kontaktjai és a nem terhes, fogamzóképes korban lévõ nõk.⁽²⁾ 1999-ben ezt az ajánlást kiterjesztették a csökkent humorális immunitású és tünetmentes vagy enyhe tüneteket mutató HIV pozitív gyermekekre, akiknek 25% vagy afeletti a korspecifikus CD4+ T-sejtjeik aránya.⁽³⁾

Európa legtöbb országában a varicella elleni védõoltás törzskönyvezése nem vezetett az oltás tömeges alkalmazásához. Mivel a bárányhimlõ a többi gyermekkori fertõzõ betegségnél enyhébb lefolyású kórképként van számon tartva, a vakcinát csupán a magas kockázati csoportba tartozó egyének oltására használják. Jelenleg Finnország az egyetlen olyan európai ország, ahol a bárányhimlõt illetõen negatív anamnézisû 12 hónapnál idõsebb ill. adoleszcens korú gyermekek széleskörû oltásának irányelve az elfogadott.⁽⁴⁾

Az elmúlt években az európai helyzet gyorsan változott, egyre inkább elfogadottá vált gyermekkorban a varicella elleni oltás széleskörû alkalmazása. A varicella-zoster vírus (VZV) epidemiológiájának európai és amerikai hasonlóságai az Európában elfogadott oltási állásfoglalások újragondolásához vezettek. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által 1998-ban kiadott, a varicella elleni vakcinációval foglalkozó egységes állásfoglalásnak megfelelõen minden olyan fejlett országban, ahol a  VZV fertõzés jelentõs közegészségügyi problémát jelent, ugyanakkor magas átoltottság biztosítható, a bárányhimlõ eliminálását célzó programokat kell létrehozni.⁽⁵⁾ A Varicella Zoster Kutatási Alapítvány (Varicella Zoster Research Foundation) ajánlásának megfelelõen nemzeti egészségügyi programok keretén belül kell az oltás széleskörû alkalmazását elérni.⁽⁶⁾ (1. sz. táblázat)

Annak érdekében, hogy a nem oltható, magas kockázatú egyének varicella elleni védettsége megfelelõ legyen, nélkülözhetetlen, hogy a gyermekek magas átoltottságával megfelelõ populációs immunitást biztosítsunk. 4600, 0 és 70 év közötti német ember varicella szeroprevalenciáját vizsgáló felmérés bizonyította, hogy a megbetegedések túlnyomó többsége fiatal gyermekkorban történik.

A német egészségügyi szervezetek több okból – fõleg a közelmúltban tudományos körökben zajlott viták miatt – vonakodtak a széleskörû gyermekkori oltások bevezetését jóváhagyni. 2001 júliusában a Német Oltási Tanácsadó Testület (STIKO) a varicella elleni oltást csak a magas kockázati csoportba tartozóknak ajánlotta.

Ebbe a csoportba tartoznak mindazok, akik transzplantációt megelõzõen szeronegatívak, immunszupresszív kezelés elõtt állnak ill. leukaemiában vagy súlyos neurodermatitisben szenvednek, és az elõbbiekben részletezett magas rizikójú egyének fogékony kontaktjai. Ezenkívül a védõoltás ajánlott a szeronegatív, gyermeket vállalni kívánó nõknek, bizonyos munkakörökben pl. egészségügyben vagy kisgyermekekkel foglalkozó szeronegatív dolgozók és minden korábban bárányhimlõn át nem esett, 12-15 év közötti fiatal részére.⁽⁹⁾ Nemrégiben Szászországban a 2 évnél idõsebb gyermekek számára a varicella elleni oltás széleskörû alkalmazását javasolták, remélhetõleg ezzel Németország egy lépéssel elõrébb jutott  a gyermekek részére széleskörben alkalmazott oltás bevezetésének útján.⁽¹⁰⁾

A tévhitek cáfolata

A varicella elleni védõoltás széles körben történõ alkalmazásának bevezetésével szembeni ellenállás a betegséggel kapcsolatos számos tévhiten alapszik. Ezen érvek cáfolatához tekintélyes mennyiségû bizonyíték áll már rendelkezésünkre. 

1. „A varicella enyhe lefolyású betegség” 

A varicella az egész világon elõforduló fertõzés, melyet a gyermekkor ártalmatlan betegségének tartanak, és melyen a felnõtté válás egy lépéseként majdnem minden gyermek átesik. Ugyanakkor a varicella súlyos kórképet is eredményezhet, különösen a felnõttekben és az immunszupprimáltakban. A szövõdmények közé tartozik a bakteriális felülfertõzõdés, a pneumonia, a cerebellitis, az encephalitis és az aszeptikus meningitis. A kongenitális ill. neonatális varicella  súlyos megbetegedések, melyek az anya terhesség ill. szülés idejében történõ fertõzése kapcsán alakulhatnak ki.^{(11, 12)} A varicellafertõzés ugyancsak elõfeltétele a herpes zoster (HZ) kialakulásának, mely idõskorban súlyos postherpeses neuralgiához vezethet.

Gyermekkorban a varicella általában jóindulatú, enyhe lefolyású betegség. Ugyanakkor az amerikai statisztikáknak megfelelõen a varicella elleni védõoltás 1995-ös bevezetése elõtt évente 9300 kórházi felvétel történt a bárányhimlõ vagy szövõdményei okán, és az érintett gyermekek 80%-a 15 éven aluli volt. A nyolcvanas évek végén és a kilencvenes évek elején évente megközelítõleg 100 varicellához kapcsolódó halálesetet jegyeztek fel.⁽¹³⁾ A jelentések szerint még 1998-ban is a varicellának volt a legmagasabb a halálozása az oltással megelõzhetõ betegségek közül.⁽¹²⁾

2. „A varicella elleni védõoltás hatástalan” 

Számos különbözõ vizsgálat igazolta az oltás magas hatékonyságát. 13 éven aluli gyermekek esetében a szerokonverziós ráták 95-100%-ot is elérik. Áttöréses esetek száma az oltottak 1-4%-ában fordulnak elõ, de a tünetek ilyen esetekben igen enyhék.⁽¹⁶⁾

3. „A tömeges oltások késleltethetik a betegség kezdetének idõpontját” 

Aggodalomnak adtak hangot afelõl, hogy a tömeges oltási programok bevezetésével a bárányhimlõs megbetegedések kezdetének idõpontja késõbbre tolódhat. Ezekrõl a félelmekrõl beigazolódott, hogy csak feltételezések; mivel 1997 és 2000 között a 19-35 hónap közötti amerikai gyermekek átoltottsága 26%-ról 68%-ra emelkedett, ugyanakkor varicella okozta megbetegedések száma minden korcsoportban csökkent.⁽¹⁸⁾

4. „Minél nagyobb mértékû a varicella incidenciájának a csökkenése, annál gyakoribb a herpes zoster elõfordulása”

Matematikai modellek az sugallták, hogy az elkövetkezõ 50 évben minél nagyobb a varicella incidenciájának a csökkenése, annál nagyobb lesz a herpes zoster incidenciája, mielõtt végleges csökkenés lenne megfigyelhetõ az oltottak idõs korba érésével párhuzamosan.^{(17, 19)} A varicella reaktivációját kiváltó tényezõk még kevéssé ismertek. Rendelkezésünkre álló adatok arra utalnak, hogy a HZ elõfordulásának rizikója varicella elleni oltás után szignifikánsan alacsonyabb, mint a természetes varicella fertõzés után. A HZ korral növekvõ incidenciája a 10 éven aluli gyermekek esetén 70/100000 fõ. Ugyanakkor az oltott, immunkompromittált gyermekek esetében kevesebb, mint 3/100000.⁽²¹⁾ Az Amerikai Egyesült Államokban, ahol a tömeges oltások alkalmazása 1995-ben kezdõdött meg, két kiterjedt vizsgálat alapján a mai napig egyetlen korcsoportban sem figyelték meg a HZ incidenciájának növekedését. Mindazonáltal a HZ incidenciájának további változásait folyamatosan vizsgáló felmérésekre van szükség. 

5. „Egy újabb oltás költséges és a kisgyermek számára megterhelõ”

A bárányhimlõ gazdaságszociális következményeit követõ növekvõ érdeklõdés kapcsán a betegség okozta költségekrõl számos részlet tárult fel; döntés-analízis modell alapján elmondható, hogy a varicella elleni oltás gyermekkori rutinszerûen történõ alkalmazása az Amerikai Egyesült Államokban társadalmi szempontból nézve költséghatékony lenne. Legújabb, Németországban végzett epidemiológiai vizsgálatnak megfelelõen a társadalomra háruló közvetett kiadások az évente elõforduló 760 ezer varicellás esetet számítva évi 150 millió eurora rúgnak.⁽²⁴⁾ Ezeket az eredményeket alátámasztják a döntés-analízis modellek, amelyek szerint az 1-1,5 éves és kamasz gyermekek varicella elleni oltása szignifikáns klinikai és gazdasági elõnnyel járna a társadalomra nézve.⁽²⁵⁾ A német gyermekek rutinszerû varicella elleni oltása esetén, 85%-os átoltottság mellett 86%-os effektivitást feltételezve, kb. 611.000 megbetegedést és több, mint 4700 súlyos szövõdményt elõzne meg. Társadalmi szempontból a gyermekkori oltási program kapcsán minden befektetett euro 4,12 euro megtakarítást eredményezne (azaz a haszon-ráfordítás arány 4:12). Az adoleszcens korúakat (11-12 év) nézve minden befektetett euro 8,44 eurot takarítana meg, mivel az idõsebb korban jelentkezõ súlyosabb lefolyású bárányhimlõt elõzné meg. Összességében, mind a gyermekek mind a serdülõk oltása együttesen 4:10 haszon-ráfordítás arányt eredményezne.⁽²⁵⁾

Az az érv, hogy a compliance egy újonnan az oltási naptárba illesztett monovalens varicella oltóanyaggal szemben alacsony lenne, némileg megalapozott; a gyermekeknek és szülõknek már így is meglehetõsen tekintélyes kellemetlenséget kell elviselniük a kötelezõ ill. ajánlott oltások nagy száma miatt. Ugyanakkor, ha a varicella elleni oltóanyagot egy olyan, már meglévõ kombinált oltásba, mint a morbilli, mumpsz, rubeola (MMR)  integrálnánk, akkor az oltott egyén és az egészségügyi dolgozó kényelme összeadódna, és az átoltottságot így maximalizálni lehetne.

Egy tetravalens oltóanyag a morbilli, mumpsz, rubeola és varicella (MMR-V) megelõzésére úgy tûnik ugyanazzal az immunogenitással rendelkezik, mint a monovalens varicella oltás az MMR-tõl külön adva. André és munkatársai⁽²⁶⁾ által végzett, német gyermekeket vizsgáló felmérés eredménye szerint a kombinált, tetravalens MMR-V vakcinával oltott 2 éves korú gyermekek nagyon hasonló ellenanyag választ produkáltak, mint amit a varicella és MMR elleni oltás külön alkalmazása esetén megfigyeltek. A helyi és általános nem kívánatos mellékhatások elõfordulása – a láz mérsékelten emelkedett incidenciájának kivételével – a tetravalens vakcina esetén hasonló a monovalans és MMR oltás külön adása esetén megfigyeltekhez.⁽²⁶⁾ Ezek a megállapítások MMR-V kombinált vakcina elõnyére hívják fel a figyelmet, és egyben újabb jelöltet jelent a meglévõ oltási naptár kibõvítéséhez.

Irodalom: 

1. Takahashi M, Otsuka T, Okuno Z, et al. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital. Lancet 1974; 304:1288-90

2. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella:recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996;45(RR-11): 1-36

3. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: updated recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999;48(RR-06): 1-5

4. Vesikari T, Leinikki P. A varicella vaccine has been registered. Suomen Laakarillehti 1995; 50:2783-6

5. World Health Organization, Varicella vaccines-WHO position paper. Wklz Epidemiology Record 1998; 73:241-8

6. European Working Group on Varicella(Eurovar) Varicella& Zoster: situation inEurope(online) Updated 22 Jan 2002. availabla from URL: http://www.ulg.ac.be/virofond/eurovar/page10.htm

7. Wutzler P, Neiss A, Banz K et al. Can varicella be eliminated by vaccination? Potential clinical and economic effects of universal childhood varicella immunisation in Germany. Med Micribiol Immunol 2002;191:89-96

8. Wutzler P,Farber I, Wagenpfeil S, et el. seroprevalence of variocella-zoster virus in the German population. Vaccine2002;20:121-4

9. Empfehlung der Standigen Impkommission (STIKO) am Rober-Koch_institut; Stand Juli 2001:Epidemiol Bull 28/2001

10. Hygiene, Umweltmedizin und Schutzimpfungenin Sachsen e. V. http://www.ghuss.de/impfen/Auflarung%20zur%20schutzimpfung%20gegen%20Varizellen.doc (accessed 27 July 2003)

11. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases: lancet 1994;343:1548-51

12. Sauerbrei A. Varicella-zoster invirus infection in pregnancy. Intervirology 1998;41:191-6

13. Centers for Disease Control and Prevention. Varicella related death among children: United states, 1997. MMWR 1998;47:365-8

14. Asano Y. Varicella vaccine-the Japanese experience. J Infect Dis 1996;174:310-3

15. Watson B, Rothstein E. Varicella vaccine: progress 4 years after licensure. Pedtiatr Ann 1999;28: 516-29

16.  Clements Da. Modified varicella-like syndrome. Infect Dis Clin North Am 1996;10: 617-29

17. Brisson M, Edmunds WJ, Gay NJ. Varicella vaccination: impact of vaccine efficacy on the epidemiology of VZV. J Med Virol 2003;70:(Suppl 1):231-7  

18. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccination in the United States, 1995-2000. JAMA 2002;287: 606-11

19. Brisson M, Edmunds WJ, Gay NJ. Varicella vaccine and shingles (Letter) JAMA 2002;287:2211-2

20. Donahue JG, Choo PW, Manson JE, et al. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 1995;155:1605-9

21. Gershon AA, La Russa P. Varicella vaccine. Pdiatr Infect Dis J 1998;17:248-9

22. Seward JF, Jumaan AO, Galil K, et al. Varicella vaccine and shingles (Reply) JAMA 2002;287:221.12

23. Lieu TA, Cochi SL, Black SB, et al. Cost-effectiveness of a routine varicella vaccination program for US children. JAMA1994;271:375-81

24. Wagenpfeil S, Neiss A, Görtz A, et al. Empirical data on the varicella situation in Germany for vaccination decisions. Clin Microbiol Infect 2003; in press

25. Banz K, Wagenpfeil S, Neiss A, et al. The cost-effectiveness of routine childhood varicella vaccination in Germany. Vaccine 2003; 21:1256-67

26. André FE, Steens JM, Zepp F. A combined measles, mumps, rubella and avricella candidate vaccine. Proceedings of the 4^th International Conference on Varicella, Herpes Zoster&Post Herpetic Neuralgia(PHN), La Jola, California, USA, 3-5 March, 2001

Az Avantgarde Group szervezésében Oltás vagy tûzoltás… címmel 2003. október 21 –én megrendezett kerekasztal-beszélgetés a fertõzõ gyermekbetegségekrõl és megelõzésükrõl háttéranyaga.  
A beszélgetés szakmai résztvevõi voltak:  
Csiszár Lászlóné, a MAVE titkára a fertõzõ gyermekbetegségekkel kapcsolatos védõnõi tapasztalatokról.  
Dr. Mészner Zsófia, gyermekinfektológus a bárányhimlõ szövõdményeivel és megelõzésével kapcsolatos közhiedelmekrõl és tévhitekrõl.  
Dr. Lintner Ferenc, szülész-nõgyógyász a fertõzõ gyermekbetegségekrõl a várandósság idején.  
Prof. Dr. Budai József, csecsemõ és gyermekorvos, a fertõzõ betegségek szakértõje a védõoltásokról szerzett 50 évnyi tapasztalatokról.

2003.10.28