| |
A
tompalátás, görög eredetû szóval amblyopia (amblyos=tompa,
és ops= látás) fogalmat sokan próbálták röviden meghatározni és
ezek után kissé eltérõ fogalmakat érthetünk alatta.
A német Bangerter szerint az amblyopia az a gyengénlátás, melynél organikus, azaz kimutatható szeri elváltozást nem találunk. Vagy az
organikus elváltozás foka nem áll arányban a gyenge latóélességgel.
Duke- Elder szerint az amblyopia tágabb értelemben a látás olyan károsodása, kétszemes látás kialakulásának hiányában, melyet a
két szem helyes, szimmetrikus ingerületbe kerülésének gátlása
okoz. Azaz nem képes a két szem helyes együttlátásra, együtt mûködésre.
G.K.von Noorden meghatározása szerint olyan látásélesség csökkenést
nevezünk tompalátásnak, vagy amblyopianak, mely a fizikális vizsgálattal
egészségesnek tûnõ szemen, vagy mindkét szemen korai felismerés után
a helyes korai kezeléssel visszafordítható, meggyógyítható, azaz
reverzibilis.
Elõfordulása a népességben 2-5%-ra tehetõ, ezért népbetegségnek számít.
Keletkezésének okai:
1. A leggyakoribb oka a kancsalság. Az egyszemes kancsalság esetén a
fixált szem képe, a hibás (kancsal) állású szemben nem az éleslátás
területére esik. A vezér szemhez képest a kancsalító szem mindig mást
"néz". Egy kevésbé jó érzékelésû területtel,
nem pedig a legfinomabb felbontásra képes centrális területtel néz
a kancsalító szem. A gyermek az éleslátás helyével két különbözõ területét
látja a világnak. Kezdetben (a kancsalság kialakulásakor) kettõsen lát!
Nem alakulhat ki jó fúzió, jó kétszemes együttlátás. A kettõslátás
miatt leginkább az agy blokkolja a kancsalító szem képét, hogy a kettõs
kép ne zavarja és e blokkoló parancs fokozatosan arra
készteti a kancsalító szem és az agyi központ közötti látópályát, hogy ne
is mûködjön. Ez nem azt jelenti, hogy az a kancsalító szem nem lát egyáltalán, csak az éleslátás centrumából kiinduló
rostokat blokkolja az agy, azon képek a zavaróak és a perifériás képek
megmaradhatnak. A perifériáról érkezõ jeleket az agykéreg kevésbé
érzékeny területei, kevésbé igényes központjai össze tudják olvasztani kis
kancsalsági szög esetén, így történhet az meg, hogy bár nincs tökéletes
stereolátása a gyermeknek, de a tér teljes látható
területét érzékeli egy idõben és mindkét szemmel egyszerre. Ez alacsonyabb
fokú kétszemes együttlátást eredményez. A kancsalító szem éleslátás
helyérõl kiinduló rostok tehát nem mûködnek, egy
kevésbé érzékeny terület kerül ingerületbe, mert éppen arra a helyre
vetül annak a tárgynak a képe, amit a vezér szem néz, és így e
kevésbé finom érzékelõ pont semmiképpen nem lesz olyan éleslátású, ez a szem
semmiképpen nem tud jobbat teljesíteni, mint amennyi az érzékelõ
idegsejtecskék sûrûsége alapján lehetséges . Ez eredményezi a
kancsalító szemen a tompalátást.
Ennek egyetlen helyes kezelési módja van, vissza az éles képet a
centrumra, azaz meg kell kerestetni a kancsalító szem legfinomabb
képességû területét, s ezt csak akkor érhetjük el, ha a gyermek
vezérszemét totálisan eltakarjuk, letapaszoljuk és engedjük, hogy a
pillanatnyilag "lusta" tompán látó szem megkeresse a
centrumával a
fixálandó képet. Ehhez a legtökéletesebb szemüveg korrekcióra is
szükség lehet. Ezek alapján láthatjuk, hogy a tompalátás
nagysága
nem áll arányban a kancsalsági szög nagyságával. 1-2 fokos
kancsalság mellett is találhatunk jelentõs tompalátást a kancsalító szemen.
2. Más esetben is kialakulhat tompalátás kisgyermeken.
Amennyiben a két szem fénytörési hibája között nagy a különbség,
például az egyik szem rövidlátó, a másik pedig távollátó, akkor a
két
szemfenéken nem egyenlõ nagyságú és nem egyenlõen fókuszált kép
keletkezik. Az agykérgi blokkoló parancs okozza itt is a tompalátást
azon a szemen, amelyiket nem megfelelõen tud az alkalmazkodó képességével
a gyermek
kiélesíteni. Ezek a kis vagy nagyobb fénytörési hibák gyakran rejtve maradnak, mert a
gyermek nem kancsalít és "jól is lát" két szemmel, a
legapróbb bolhát is
észreveszi és a repülõt is az égen, csakhogy nem külön külön
szemmel, hanem együtt és a gyengébben alkalmazkodó szemen rejtve
tompalátás alakulhat ki. A távollátás esetében már elég csak 1-1,5
Dioptria különbség a két szem között, a rövidlátás esetében
ennél több, kb 3-5 D különbség kell ahhoz, hogy az agykérgi gátlás
fellépjen és a gyengébben alkalmazkodó szemen kialakuljon a tompalátás.
Ezen probléma felismerése nehéz. Kérjük ezért a védõnõket,
gyermekorvosokat és a szülõket, hogy váltott takarással, tenyerünkkel
eltakarva egyik, majd másik kis szemét gyõzõdjünk meg arról, hogy a
gyermek mindkét szemmel egyformán és jól lát. Nem tiltakozik egyik szem
takarása ellen következetsen. Amennyiben mégis, akkor ott már
tompalátás is kialakult és a vezér szemet takartuk el.
A kezelése éppen az, hogy elõbb a legtökéletesebb szemüveget
feladjuk a gyermeknek, majd a gyengébbik, tompalátásra hajlamos
szemet gyakoroltatjuk, a vezér szemet letakartatjuk.
3. Vannak olyan szembetegségek, amelyek az éleslátás helyének mûködési
képességét rontják. A vizsgálatainkkal ki tudjuk mutatni, hogy egyik
vagy mindkét szemen éppen az éleslátás helyén érzékelés kiesés van,
folt látás vagy foltban hiánylátás mutatható ki anélkül, hogy
szemtükörrel látnánk valamilyen eltérést, heget, gyulladást,
szakadást, vérzést vagy egyebet. Azaz nem látjuk a mûködési zavar
okát.
Homályos kép keletkezik az agyban és nincs fénytörési hiba sem,
kancsalság sem, nem tud ezért kialakulni a helyes kétszemes
együttlátás. Ez a probléma gyakran felveti az aggraváció, azaz a
tudatos vagy nem tudatos félrevezetés gyanúját. Ennek leleplezésére
számtalan látásfelmérõ próba (pl.: agykérgi kiváltott válasz
vizsgálat, optolinetikus nystagmus vizsgálata stb...) van.
Felmerül a látópálya látókéreg területének a zavara is, ezen esetben
ideggyógyászt is be kell vonni a gyermek kezelésébe. Blokkolásos
látóterület kiesést is a vezér szem, azaz a jobban látó szem teljes
takarásával kíséreljük meg kezelni.
Kialakulhat súlyos tompalátás idõszakos vagy észre nem vett látást
eltakaró tényezõk miatt. Ennek leggyakoribb oka lehet a fény
útjának akadályozottsága egyik vagy mindkét szemen. Elképzelhetõ, hogy a
vezér szem jól fixál mindent az újszülött kor elsõ pillanata
óta, de
a tompalátóvá váló szemen a fény illetve a kép bejutását akadályozza
valami részben vagy egészben. Ilyen lehet a lógó szemhéj, a szaruhártya
gyulladása, felszínének átlátszatlansága, a pupilla felszakadásának
hiánya, a szürkehályog, a részleges lencsehomály, mely csak tüzetes
vizsgálattal vehetõ észre, az üvegtest átlátszatlansága, fejlõdési zavara
és egyéb rejtett hibák, melyek csak a törõközegek átvilágításával
derülhetnek ki.
Ezért alakult ki a nagy területeket ellátó gyermekorvosi központokban az a
szokás (Amerikában), hogy minden újszülöttrõl készítenek idõnként egy
arcfotót. Megfigyelik a színes fotón az úgynevezett vörös visszfényt.
A fotót olyan fényképezõ géppel készítik, amely készüléken nincs
elõvillanó vaku, és félhomályban készítik a felvételt, amikor a
szembogár viszonylag tágabb, tehát a színes fotón jól megfigyelhetõ
az a vörös visszfény, amely a tiszta törõközegeket valószínûsíti. Amerikában a
kóros eseteket így szûrik már csecsemõ korban.
Nálunk azért nem vált általánossá ez a módszer, mert van olyan súlyos
szembetegség, mely negatív leletet eredményezne ezen fotók alapján, de
az egyszerû takarásos teszttel, melyet a védõnõk elvégeznek a kis
csecsemõkön azonnal kiderül, hogy a gyermek mégsem követi a fényt, a
tárgyakat valamelyik szemével.
Ezt a fajta tompalátást tehát valamilyen veleszületett szembetegség okozza,
mégis azért soroljuk a tompalátások közé, mert a szembetegség
meggyógyítása operációja után is fennmarad a tompalátás, pedig mar
szabaddá váltak a fényutak, a fény bejutásának nincs akadálya. Éles
kép keletkezhet mindkét szemen.
Csakhogy a gyermek az elsõ életheteiben nem használta tartósan egyik,
vagy netán tán mindkét szemét és ezalatt nem kapott megfelelõ ingert
az agykéreg. Ennek tomplátás=lustaszemûség lett a következménye.
Volt egy-két olyan eset is a szemészeti irodalomban, amikor a gyermek
vezérszemét azért takartatta le az orvos, hogy a tompalátó
szem gyakoroljon látni. A szülõ azonban " túl jól" és teljesen
szigorúan éjjel nappal takarta a vezér szemet, mely egy évig nem kapott
egyáltalán fényingert sem és így súlyosabb tompalátásba került, mint a
korábban gyengénlátó, lusta szem. Így tehát csak az orvos utasítása
szerint szabad takarni a gyermek szemét és a takarás mellett rendszeres szemszakorvosi kontroll
szükséges, amikor is a vezér szem állapotát is ellenõrzi a szemorvos.
5. Végül olyan probléma is okozhat egy vagy kétoldali tompalátást, ha
túl nagy dioptriás távollátása vagy rövidlátása van a gyermeknek, vagy
asztigmiája nagyfokú és nem vesszük észre, nem kap idõben
szemüveget.
A két szem között ilyenkor mérhetõ dioptriás különbség nincs,
mégis az egyik szem súlyosan tomplátóvá válhat, mindenfele
kancsalság nélkül. Ennek oka az, hogy + 6,0 D-nál nagyobb távollátás, - 8,0
dioptriánál nagyobb rövidlátást vagy 3-4-5 dioptriányi asztigmiát
nem tud lealkalmazkodni az a szemünk, különösen nem egyszerre két szemen,
és ez az egyik szem javára billentve a mérleget a másik súlyos
tompalátásához vezethet. Ebben az esetben sem vesszük észre csak szûrõvizsgálattal a bajt, hiszen nem
hívja fel a szülõ figyelmét a nagy fénytörési hibára semmi. Néha okozhat gyakori
fejfájást, szemvörösséget, olvasási nehézséget, közeli vagy éppen
távoli látászavart, pislogást, hunyorgást. De lehet minden tünet nélkül is.
Csak a látáspróba és a szemészeti vizsgálat derítheti ki a problémát.
Ezért ismét a váltott takarás fontosságára hívom fel a szülõk
figyelmét, és kérem, hogy idõnként, havonta, kéthavonta játsszanak
gyermekükkel kukucs-játékot, amikor is hol egyik, hol másik szemükkel
néznek mesekönyvet, vagy akár TV is. Csak derüljön ki idõben, hogy az
egyik szem másképpen érzékel, rosszabbul lát.
Milyen módon vizsgáljuk tehát a csecsemõt?
A féloldali tompalátás felismerése az ölbe ültetett csecsemõ
viselkedésének megfigyelésével kezdõdik, miközben gyenge fényû
színes fényforrást fixáltatva észrevétlenül ismételten le-letakarjuk egyik
majd másik szemét. Ha a gyermek szépen követi a fényt és
váltott takarásunkat könnyedén elviseli, akkor valószínûleg
egyformán
jól használja mindkét szemét. Amennyiben egyik szemét eltakarva a
csecsemõ sír, ellöki a kezünket, akkor valószínûleg a gyermek nem
lát jól a szabadon maradt szemével. Figyeljük a szemek mozgását is,
amikor a takarást levesszük egyik vagy másik szemrõl, mozdul-e a fényforrásra
igazítva a tekintetét az imént még eltakart szemecske. A vizsgálat
egyszerû, csak a körülményeket kell megteremteni, nem szabad lefogni a
csecsemõt, nyugodt hangon kell beszélni hozzá, hirtelen és hangosan nem kell az
ijedtséget kiváltani belõle. Hagyni kell, hogy a tárgyak vagy a lámpa
felé nyúljon, sõt meg is fogja azt. Két éves korig csak a
szemfenéki kép bevetített napsugár
fixálásából következtethetünk a csecsemõ látásélességére, illetve a
pici fekete pontok fixálásából is lehet némi tájékozódásunk a visus,
a látásélesség adatairól. Ez a módszer az egyre kisebb mozgó pontok
vetítésével kezdõdik, és ezen mozgó pontot, ha a csecsemõ észre veszi
és szemével követi, számszerûsíthetjük, melyik az a legkisebb pont,
amit még olvasó távolságból észrevesz és követ, külön-külön szemmel.
Hasonló eredményt érhetünk el azzal is ha egyre vékonybb csíkozású
táblát tartunk a szeme elé, a csíkozott rész azonban a viszonylag nagy
tábla egyik felén látható, másutt egyenletes szürke a tábla. A gyermek
pásztázó szemmozgással végigtekint a táblán és megakad a szeme a
csíkozott területen, melyet akár finoman vízszintesen el is mozdíthatunk:
követi-e a csíkozást. Ezzel is számszerûsíthetjük a szem látásélességét.
Késõbb már kis rajzokat felismer, megnevez (kislányok), megmutat
(kisfiúk).
3-4 éves korban már feltartja a kis kezét és megmutatja az irányokat, fel le jobbra balra,
éppúgy, ahogy 5 méter távolságról mi tartjuk elé a "szurtos peti"
kezecskéket.
Ez bevezet a tábla felismerésének titkaiba és a villák, gyûrûk,
majd a számok olvasásának lehetõségébe. Így a gyermek látásélességérõl 5
méter távolságról, illetve 30cm-rõl egyaránt meggyõzõdhetünk. A
vizsgálatokat változatosan és egymást felváltva kell végezni, mert a
kisgyermek figyelme rövid, tûrõképessége se hosszú, könnyen elfárad.
A Visualisan kiváltott válasz vizsgálattal elektródákat helyezve a
latókéreg fölé a hajas fejbõrre, meg tudjuk állapítani, a gyermek
agykérgéhez eljut-e az inger és a tompalátás esetében jellegzetes a
kérgi válasz görbéje is. Ezzel tudjuk ellenõrizni a korábbi eredményeinket, vagy egyes esetekben
a nem kooperáló csecsemõnél a látásélesség elsõ vizsgálata is lehet. Minden
szemészeti vizsgálat része kell legyen a réslámpás és szemfenék
vizsgálat, hogy kizárjuk az esetleges szembetegségeket.
A korábban már leirt teljes záráson kívül a tompalátás kezelése a
legtökéletesebb szemüveg viseltetése, az esetleges organikus
betegségek operációja vagy gyógykezelése mellett a tompalátás
felveti néhány látásjavító kúra lehetõségét is. Rendkívül
elterjedõben vannak az alternatív gyógymódok, a természetgyógyászat
és az akupunktúra, a talpmasszázs és más masszázs terápiák.
Ezekrõl
annyit kell mondanunk, hogy a fentiek után és mellett csak olyan
alkalmazása jöhet szóba, amely a gyermeknek nem okoz szenvedést és nem
kerül lehetetlen anyagi áldozatokba, mert ezen kezelések csak a szervezet
tartalék energiáit szabadítják fel és állítják csatasorba, de nem direkt hatnak a
tompalátásra.
A tompalátást javíthatja a vezér szem mindennemû mûködésének
idõszakos gyengítése, blokkolás a tompalátó szem javára. Ilyen
takarásos módszer lehet az, ha a jól látó nem kancsalító,
azaz
vezér szemet 0,5% Atropin cseppel heti 1 alakalommal megtágítjuk,
ezzel homályosítjuk el a látását, ezzel kényszerítjük a kancsalító
szemet használatra, mûködésre. Természetesen ilyenkor is
feladjuk a legtökéletesebb távoli szemüvegkorrekciót. Vagy lehet
takarni a vezér szemet a szemtapaszoláson kívül még olyan
szemüveggel, mely +3,0 D-val erõsebb, mint amennyi távolra kell a
gyermek éleslátásához. Ezzel a vezér szem távolra csak homályosan,
azonban közelre tökéletesen élesen lát. Lehet azt is, hogy a
vezér szemet atropinnal tágítjuk és nem kapja meg a szemüveget, alul
korrigáljuk 4 Dioptriával, míg a tompalátó szem a teljes corrt kapja.
Ezt a penalizációs azaz büntetõs módszert kancsaloknál szokták
kombinálni a váltott takarásos módszerrel. A gyermeknek két szemüvege
van, egyiken a jobb, a másikon a bal szem teljes korrekciója
van 3 dioptriával túl korrigálva. Így egyik nap az egyik szem lát közelre
és a másik távolra, majd másnap fordítva.
Összefoglalva a tompalátás az élet elsõ éveiben alakul ki attól, hogy
nem megfelelõen tudjuk vagy nem megfelelõen használjuk mindkét szemünket. Nem tud kialakulni
helyes tökéletes éleslátás mindkét szemen és nem tud kialakulni jó
kétszemes együttlátás sem. Ha
az elsõ életévekben felismerjük és következetesen kezeljük jelentõs
részük gyógyítható. Ha nem, akkor már felnõtt korban rögzül a
tompalátás és nem is gyógyítható. Ha a féloldali tompalátó beteg
jó
szemét sérülés éri gyakorlatilag vakká válik. Ez a tény még nagyobb
jelentõséget ad a tompalátás ellenes tevékenységünknek.
Dr. Sényi Katalin
2002.03.20
|
