Párbeszéd a szülőszobán- új évezred, régi kihívások?

Bevezetés

             A szülészeti ellátás napjainkban hangsúlyozottan családközpontú. Ez a koncepció valósítja meg mindazokat az elvárásokat, amelyeket az újszülött érkezésében leginkább érdekeltek, a család és az egészségügyi intézmény közösen fogalmaznak meg. A filozófia sikeres alkalmazása révén a szülők kiteljesítő élményben részesülnek a vajúdás és a szülés során, felesleges beavatkozásoktól mentesen. A szülőszoba így válik felhasználóközpontúvá, ahol a vajúdó számára a teljes flexibilitást és választási szabadságot tudjuk biztosítani mind a szülési pozíciók, mind az elérhető fájdalomcsillapítási módok vonatkozásában. A családközpontú megközelítés lehetővé teszi a nyitottságot is - a vallási és kulturális különbségek teljes elfogadása az új népvándorlás jelen korában fontos szempont (Crisholm 1998).             A szülőszobai párbeszéd a szülők, a szülészorvos és a gyermekgyógyász részvételén túl tartalmazza azokat a jelzéseket is, amelyeket a legfontosabb ötödik résztvevő, a méhen belüli magzat, majd újszülött küld a külvilágba. Részéről két alapvető információ fogalmazódik meg direkt vagy indirekt formában:  

            köszönöm, jól vagyok, vagy
            nem vagyok teljesen jól, figyeljetek rám! 

            A jelzések helyes interpretációja a szülőszobai ellátás minőségének kulcspontja, az erről való kommunikáció az érintettek között jelentős változáson ment át az idők folyamán. Mivel a megközelítésnek számos aspektusa, intraperszonális és interperszonális vetülete van, érdemes gondolati sétát tennünk, elemezni azokat a körülményeket, amelyek a kommunikáció mai formáinak kialakulásához vezettek, azt lényegileg befolyásolják, és a szülőszobai döntések meghozatalában alapvető jelentőségűek.
            A magyarországi szülések túlnyomó többsége intézeti körülmények között, kórházi szülőszobán zajlik le. Mind a perinatális anyai morbiditás, mind a magzati veszteség paraméterei jelentős javulást mutatnak az elmúlt évtizedekben. Ez a tény egyértelműen a szakorvosi ellátás javulását, az életmentő protokollok standardizált és hatékony alkalmazását tükrözi. A tudásanyag bővülésével párhuzamosan fogalmazódott újra az igény a tudományosan etikus orvoslás reneszánszára, mely a technikai tudáson, az emberi empátián és mindezek gyakorlati megvalósításán alapul (Rodrigues 2000). Az elmúlt évezred utolsó évtizedeinek új kihívásai jelentős próbatétel elé állítják mindazokat, akik az egészségügyi ellátás és szolgáltatások felelősségi szintjeit, kötelezettségeit megállapítják és mindezt az új típusú orvos-beteg kapcsolatban érvényesíteni kívánják (Nadelson 1991, 1993). Új tendencia, hogy az ellátottak részéről tapasztalhatóan megnőtt a szabadságigény a gyógyítás hagyományosan paternalisztikus légkörében - a beteg informálódni kíván, tudatos alakítója akar lenni egészsége és állapota befolyásolásának (Rada 1986). Ezt az elvárást, amit a célorientált orvosi tevékenység nem mindig elégít ki, a pszichoszomatikus orvoslás tudja úgy-ahogy teljesíteni, amennyiben a "szolgáltatást" ebből az aspektusból is professzionális személyzet, azaz kellő lelki munícióval és szakértelemmel felszerelt orvos-szakdolgozói gárda végzi (Bolman 1995). A jogos betegigényeket az orvostanhallgatók oktatása során nem kellő mértékben vesszük figyelembe, az egyébként bővülő pszichoszomatikus oktatási paletta jelentős késéssel követi a magyar társadalom ezirányú átalakulását. Ez a magyarázata annak, hogy a Magyar Pszichoszomatikus Szülészeti-Nőgyógyászati Társaság látszólag folyamatosan küzdeni kényszerül az új típusú szülészeti szemlélet mind nagyobb arányú térhódításáért (Szeverényi 1997, Tiba 1997). A haladás, azaz a hagyományos szülészeti ellátás átalakulása kétségbevonhatatlan jelei mellett megjelennek a tanácstalanság felhangjai is. Ezek hátterében a szülészorvos részéről az eseményeket ügydöntő jelleggel befolyásoló szerepkör elvesztése, a jogi szabályozás keményedése, a fokozott jogvita-(per)fenyegetettség, a szülészeti ténykedés kiskorúsítása (egyetlen kérdés: mikor végezzem el a császármetszést?) és az ezekből következő általános bizonytalanság áll, amit napjainkban csak tetéz az egészségügyi ellátórendszer tervezett-megkezdett reformfolyamata a kapcsolódó személyes, vélt vagy valós kiszolgáltatottsággal.
            Marad ezután a kérdés: hogyan kell szülést vezetni, milyen információk alapján kell dönteni, milyen párbeszédet kell folytatni napjaink magyar szülőszobáiban? 

A társas támasz jelentősége a szülőszobai ellátásban 

            Az Egészségügyi Törvény egyértelműen fogalmaz, amikor a szülőnő alanyi jogává teszi, hogy vajúdása és szülése alatt hozzátartozója mellette tartózkodhat. A társas támasz jelentőségéről, az egészséget megőrző sajátságairól könyvtárnyi irodalom szól, hazai kutatóműhelyek munkái is megvilágítják fontosságát a terhesség és szülés időszakában (Forgács 2000). Érdemes röviden felidézni a szülészeti ellátás fejlődéstörténetéből Lamaze és Sanger munkásságát, akik döntően járultak hozzá ahhoz, hogy napjaink szülőszobáiban a kommunikáció a mai módon folyik. Aktivitásukkal teremtették meg a kihívást, a szülőnő "átértékelését", a család felemelését, azt, hogy a szülészeti-egészségügyi ellátás bástyái, a kórházi falak között az ellátott kérdezhet, kérhet, manapság már "megrendelheti" a szülészeti ellátás mikéntjét is. Kik voltak ők?
            Fernand Lamaze francia orvos 1951-ben honosította meg a róla elnevezett módszert, amely alapvetően oroszországi tapasztalatokon nyugodott. Az eljárás magába foglalta a szülés előtti felkészítő foglalkozások szervezését, a relaxációs és légzési technikák elsajátítását, a férj folyamatos érzelmi-informatív támogatását, a szakszemélyzet kiképzését. A Marjorie Karmel által saját szülési tapasztalatairól írt könyv (Thank You Dr. Lamaze) megjelenése után a módszer rohamosan terjedt, és az ötvenes évek végétől dokumentálhatjuk a férjek általános szülőszobai jelenlétét, míg Magyarországon a jelenség 1984 óta tekinthető jellemzőnek. A Lamaze módszer alapvető feltételezései a következők: 

a.         a szülés természetes, normális és egészséges folyamat
b.         a szülési élmény alapvetően befolyásolja a nő és családja életét
c.         a nőt a szülés folyamán belső bölcsessége vezérli
d.         a nő szülési képességét és magabiztosságát a segítő hozzáállása és a
            szülés helyszíne fokozhatja, illetve jelentősen gyengítheti
e.         a nő alapvető joga a rutin orvosi beavatkozásoktól mentes szülésifolyamat
f.          a szülés otthoni vagy szülőházi körülmények között is biztonságos lehet
g.         a szülésre felkészítő oktatás megerősíti a nő képességét a tájékozott beleegyezésre 

            Margaret Sanger amerikai szülésznő, felvilágosító irodalmár és polgárjogi aktivista a XX. század első felében tevékenykedett. Páratlanul nagy hatású ismeretterjesztő, egészségfejlesztő és irodalmi munkássága céljává a nők reprodukciós egészségvédelmét tette. A szülészeti ismeretek újságokban való terjesztésével megszüntetni igyekezett azt a mélységes kiszolgáltatottságot, amely a századforduló táján a szegény néposztályok asszonyaira tömegesen jellemző volt és mind a nemi betegségek, mind a nem kívánt terhességek révén nagyszámú áldozatot is követelt. A szexuális felszabadítás jelszavát hangoztatva mai értékítélet szerint anarchista-közeli nézetei miatt saját korában is meggyűlt a baja a hivatalos fórumokkal, de felvilágosító munkája és statisztikailag kimutatható egészségvédő eredményei alapján óriási tiszteletet vívott ki. 1956-os látogatása Gregory Pincusnál jelentette azt a katalizátort, amely az orális fogamzásgátlók gyakorlati bevezetését is eredményezte a későbbiekben.

            Mit jelent a pszichoszomatikus szülészeti megközelítés a fenti úttörők tevékenységének tükrében? Mindenekelőtt azt, hogy a gyermekáldás nem egyszerű technikai esemény, hanem mélységesen felemelő, megrázó, emocionálisan semmivel sem pótolható emberi élmény, amely elsősorban a család bensőséges magánügye, de ugyanakkor kiemelkedően fontos társadalmi esemény, melynek biztonságáért a szülész-nőgyógyász szakmai közösség a felelős (National Guidelines, Canada 1998).
            A szülőszobai esemény résztvevői között a kommunikációt ennek a megközelítésnek a szellemében kell vezetni. A kommunikációs stratégiát a résztvevők különböző tudatossági szinteken kezelik.
            A szülőnő őszinte kommunikációja a segítséget kérő ember attitűdje. A tágulási és kitolási szakról meglevő ismeretei a gyakorlatban kerülnek megtapasztalásra, szembesül mindazzal a félelemmel vagy magabiztossággal, amit terhessége alatt épített fel magában. A társas támasz jelentősége a pozitív attitűd megerősítésében áll - ennek segítségével a szülőnő félelmei eloszlanak, partnerkapcsolata megerősítést nyer, a szülést pozitív emberi és társadalmi élményként éli meg (Sjogren 1997).
            A férj kommunikációja az őszintén kiszolgáltatott ember támaszkeresése, aki a kedvest szenvedni érzi és látja. A szituációban érdemleges technikai segítséget nem tud nyújtani, mert laikus, de társfájdalma és aggódása, mint külső kontroll, befolyásolja a szülőszobai történéseket. A férj fokozott tudatállapota miatt is észreveszi a szülőszoba személyzetének verbális és non-verbális kommunikációjában az apró bizonytalanságokat, mindent kinagyítva észlel. Laikus voltában is "felügyeli" a szülőnő jólétét. Jelenléte és aggódása üzenet: ez az én családom, vigyázzatok rá minden módon és azon túl is! A férjjel való kommunikáció a szülésznő, a szülészorvos és a jelenlevő perinatológus közös, aktív szerepjátéka. Tudatos, tanult elemekből felépített szülőszobai előadás, amelyben a professzionális szereplők a szülés tényleges eseményeit a mindenkori aktuális szituációnak megfelelően közvetítik a szülőnő és a férj számára. A közlés történhet külön-külön vagy együttesen, amit a sürgősségi szituáció jelenléte vagy hiánya módosít. Egyes vélemények szerint korunkban kölcsönös tanulási folyamat részesei vagyunk: a család sugallja, mit szeretne, a szakma pedig igyekszik ezt megérteni és kielégítő módon válaszolni a megváltozott igényekre (Chalmers 1998).
            A szülésznő szerepe, aktivitásának mértéke, az önálló kommunikáció kiterjedése országról országra változik. Európában a legnagyobb tényleges önállósággal a holland, dán, német és brit szülésznők rendelkeznek, de a tény megítélésekor messzemenően figyelembe kell venni az országokban fellelhető jelentős infrastrukturális különbségeket, melyek a szülészeti ellátás biztonságát alapvetően befolyásolják. Az évtizedes hagyományoknak megfelelően strukturált különböző ellátási szinteken a szülés biztonságát olyan faktorok határozzák meg, melyek túlmutatnak a szülésznő szakmai kompetenciáján és tudásán (Papp 1999).
            Hazánkban a jelenlegi biztonságos szülészeti ellátás kulcsa a jól felszerelt szülőszoba a 24 órában rendelkezésre álló háttérkapacitásokkal, intenzív háttérrel és a progresszív betegellátás nyújtotta lehetőségekkel. A tabloid sajtó és az internet nyújtotta adathalmaz alapján természetesen juthat valaki a fentiekkel ellentétes következtetésre is, amennyiben például kiragadott esetek alapján az otthonszülést biztonságosnak véli. Tudatában kell lennünk a ténynek, hogy a szülések mintegy 75 %-ban valóban nincs szükség szülész-nőgyógyász szakorvosi tényleges jelenlétre, de zavaró, hogy előre nem lehet megmondani, hogy kik tartoznak majd a fennmaradó 25 %-ba? A szülészeti ellátás biztonságát nem lehet statisztikai valószínűségekre alapozni, és többek között ez a magyarázata a hazai szigorú, szakorvosra alapozott ellátási felelősségnek. Szülésznőink túlnyomó többsége a fentiekkel egyetértve dolgozik. Számukra a személyes szülésznő-szülőnő kötődés gyakorlati megvalósulása az a terjedő jelenség, hogy a terhesre személyesen felügyelő orvos mellett a szülésznő is a család kívánságának megfelelően nevesített személy. Az intézmény gondja és felelőssége, hogy a munkabeosztás dinamizmusa révén az ilyen igényeket is lehetőleg kezelni tudja (Philips 1988).  

Különbségek az aktív - passzív szülésészlelés kommunikációs stratégiáiban 

            Az aktív szülésvezetés mindazon ténykedéseket foglalja magába, melyek révén a szülés progresszíven zajlik, a tágulási és kitolási szak lerövidül, a fájdalomérzet csökken, a szülés késői potenciális károsító hatásai minimalizálhatók. Ide tartozik a megindult szülés szigorú kritériumrendszere, a korai burokrepesztés, oxytocin infúzióval fájáskeltés vagy erősítés, episiotomia, az elhúzódó kitolási szak lerövidítése, valamint a folyamatos monitorizálás, szakértő felügyelet. A szülésre való felkészülés során tisztázni kell mindazokat az elvárásokat, amelyeket a szülőnő és férje megfogalmaz a majdani szülőszobai tartózkodással kapcsolatosan. Így leht minimalizálni azokat a csalódásokat, amelyek a szülőszoba váratlan körülményei, túltechnicizáltsága, a szak- és orvosi személyzet nem kellően individualizált odafigyelése miatt keletkezhetnek (Nerson-Sachs 1993).
            A pszichoszomatikus megközelítésmód vizsgáló eljárásaival igazolható, hogy a szüléssel kapcsolatos szövődmények elsősorban azokban fordulnak elő, akik nem megfelelő módon adaptálódtak az aktuális terhesség tényéhez (Madeja 1988). A két megfigyelés látszólagos antagonizmusát nem túlhangsúlyozva, a szülőszobai párbeszéd szerves részévé kell tenni a szülőnő önigazoló, erősítő momentumai alátámasztását, ellenkező esetben a szülésznő-szülészorvos-gyermekgyógyász professzionális hármasa egy mindenbe beletörődő, a kreatív omnipotenciájában való hitét elvesztett, a szülésen valamilyen módon túljutni kívánó szenvedőt fog látni, akinél a császármetszés sem oldja fel az alapvető konfliktust. A csalódottság késői következményei különösen akkor szembetűnőek (jogviták, eljárások), ha a perinatális "végeredmény", az újszülött és az anya állapota sem optimális (Ciolli 1995).
            Mindezek tükrében nem meglepő, hogy a szülőszobai választható alternatív észlelési lehetőségekről ritkán történik "párbeszéd" a szülőnővel és férjével. A magyar gyakorlat az instrumentális észlelést, annak biztonságát előtérbe helyezve inkább az aktív szülésvezetés mellett voksol, kuriózumként tekintve arra a szülőnőre, aki megtagadja a burokrepesztést, az infuziót vagy az episiotomiát. Ezen a helyen is érdemes felidézni a történeti előzményeket, melyek ismeretében magunk is belátjuk, hogy saját gondolkodásunkat, szülőszobai gyakorlatunkat mennyire dogmák, hiedelmek, begyakorolt rutin vezérlik és milyen nehéz a bizonyítékokra alapozott orvostudomány tételeit igazából átvenni a bennük való valódi meggyőződés nélkül. Ezek után nem fogunk csodálkozni azon sem, hogy a párbeszéd, a szülőszobai kommunikáció néha egymás melletti elbeszélést jelent valós odafigyelés nélkül (Thornton 1994).
            Az előzmények. A dublini iskola, elsősorban a karizmatikus Kieran ODriscoll révén a 70-es évek elején hirdette meg az "aktív szülésészlelés" programját, amely az akkori, nemzetközileg is alacsony ottani császármetszésfrekvencia miatt is nagy reputációnak örvendett. A partogram 1972-73-ban történt bevezetése az egymást keresztező görbékkel, a szülés progressziójának grafikus ábrázolásával tudományos színezetet adott az aktív szülésvezetésnek (Studd 1973). Bár a dublini számszerű eredményeket sehol másutt nem sikerült tartósan megközelíteni sem, vitathatatlan tény, hogy lehetett 1.3% császármetszésfrekvencia mellett is jó perinatális eredményeket felmutatni a szülészet utolsó 20 éves történetében (Rosenschaub 1990). 

Hogyan működik az interaktív szülőszoba? 

            Az interaktív szülőszoba gyakorlati paraméterekkel jellemzett, felhasználóbarát közeg, ahol a szülőnő és családja vélt vagy valós problémáira igyekszünk megnyugtató választ adni (Hagymásy 1999). A szülőnővel és férjével folytatott modern párbeszéd a szülés menetének ismertetésén, az aktuális állapot közlésén túl foglalkozik a születendő gyermek potenciális állapotával, a születéskori és később várható, adott esetben negatív lehetőségekkel is. A szakmai körökben széles palettán vitatott kérdések közül nehéz kiválasztani és protokollszerűen meghatározni azokat, amelyeket a szülőnővel nem optimális magzati paraméterek esetén közölni kell, és még nehezebb az orvos helyzete akkor, amikor magzati distress esetén a szülés dinamikája alapján hüvelyi szülésvezetés mellett dönt. A párbeszéden alapuló felvilágosítás mértéke, szakszerűsége és emberiessége a szülész-nőgyógyász és gyermekgyógyász professzionális felkészültségének egyik próbaköve.  

Mit tartalmazzon a felvilágosítás akkor, ha szakmailag sem egyértelműen eldöntött kérdésekre kell választ adni? Ilyenek például 

a. dysmaturus magzat életkilátásai, fenyegetettsége (Vines 1999)

b. császármetszés jogosultsága, szülői kérésre való elvégzése, az adott intézmény sectio-filozófiája (Papp 2000)

c. szülésészlelési elvek az adott osztályon, a minimálisan kötelező és az asszony által még elfogadható mértékű monitorizálás összhangja - a szülés technikai észlelése és az azt megélő szülőnő közötti diszharmónia, ennek feloldása (SOGC 1998)

 d. az orvosi hierarchia működése, az intézet belső döntési struktúrarendszerének ismertetése (DeGeorges 1992)

            A fenti, kényes kérdések tisztázása meglepő módon nem rontja, de sokkal inkább segíti a párbeszéd hatékonyságát. A szülőnő megérti és elfogadja, hogy a szülőszoba személyzete az adott szituációt kell, hogy mérlegelje, korlátozott emberi és technikai lehetőségei vannak és lehetnek a szülésnek olyan komplikációi, amelyekre azonnali, megfelelő orvosi válaszlépést kell foganatosítani a komolyabb szövődmények elkerülése érdekében. Ilyen szituációban az együttszülés szép emberi élménye olyannyira feldúsul az intenzív szülőszoba technikai jellegű történéseivel, hogy ez utóbbiak lesznek a dominánsak és a pszichoszomatikus attitűd másodlagossá válik az életmentéssel szemben. Korunk szülészeti ellátásában ez vitathatatlan vezérlő elem, és ennek révén vált elsősorban lehetővé a szülészeti statisztikai mutatók javulása.

Hogyan valósul meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás és az információáramlás a szülőszoba speciális körülményei között?

            A bizonyítékokon alapuló orvoslás (Evidence Based Medicine, EBM) eredményeit legalább annyian támadják, mint amennyien őszintén hisznek benne. A Cochrane Collaboration adatbázisa (Internet címe: hiru.hirunet.mcmaster.ca/cochrane) az adott témában megjelent, elfogadhatóan tervezett és végrehajtott, lehetőleg prospektív, randomizált, ahol lehet, kettős-vak tanulmányokat tekinti át és ezekből von le metaanalitikus konklúziót. Az ellenzők legfontosabb ellenérve az szokott lenni, hogy a gyakorlati orvoslás évtizedei alatt felgyűlő személyes tapasztalat nem jelenik meg a konklúziókban, nem is kerül írásos dokumentálásra, de ettől eltekintve még kiválóan működik. A szülőszobánál maradva ilyen eldöntetlen kérdés például a szülési folyamat gyorsítása burokrepesztéssel és oxytocin infusióval, és mindezen ténykedések valódi hatásosságának az értékelési módja (Cohen 1987). 
            A szülőszobai párbeszéd, a felvilágosítás nem korlátozódhat csupán az EBM által bizonyított tényekre. A szülőnő maximálisan megbízik orvosában, elhiszi értékítéletét, rábízza magát tapasztalatára akkor is, ha az illető orvos nem tudja tárgyszerű világirodalmi adatokkal alátámasztani klinikai judíciumát (Keith 1994). Ezt a nagyon nehéz kérdést jelen sorok szerzője nem érzi tisztének eldönteni. 
            A nemzetközileg, jelenleg bennünket érintően Európa-szinten egységesülő orvos- és szakorvosképzés új eleme, hogy az egészségügyi-orvosi adatbázisok elfogadott nyelvét, az angolt vizsgához kötötten oktatja. A korábbi generációk felhalmozott tudását és tapasztalatát a felnövekvő új szülésznemzedék a nemzetközi szakirodalom adataival vetheti össze, széles kitekintést nyerve hivatásunk elvi és gyakorlati problémáira, a családközpontú szülészeti ellátás teljes vertikumára. A bizonyítékokon alapuló orvoslás természetes igénye csak napjaink tömegkommunikációs és számítástechnikai hátterében nyer valódi értelmet, amikor az adatok mindenki számára egyenlő eséllyel érhetők el, minden állítás rövid úton ellenőrizhető és a levont következtetés, akár mint személyes tapasztalat mások által is próbálhatóvá válik (Wolff 2000).

Tények és ellentmondások a személyhez kötődő és a megkért orvoshoz nem kapcsolt szülésészlelési statisztikai mutatók között - mit jelent ebben az esetben a párbeszéd?

             A hazai szülészeti ellátás tagadhatatlan ténye a személyhez kötött szülésvezetés, a "megkért" orvos szerepvállalása a szülőszoba eseményeiben. Az átalakuló intézményi és osztályos munkarendek, beosztások az Egészségügyi Törvénynek is igyekeznek eleget tenni, amikor ezt a gyakorlatot messzemenően figyelembe veszik (Eü. Törvény 1997). 
            A 8 § (1) bekezdés alapján " A betegnek joga van az állapota által szakmailag indokolt szintű egészségügyi szolgáltató és - ha jogszabály kivételt nem tesz - a választott orvos egyetértésével az ellátását végző orvos megválasztásához, amennyiben azt az egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma, az ellátás sürgőssége vagy az ellátás igénybevételének alapjául szolgáló jogviszony nem zárja ki. Az (1) bekezdés szerinti orvosválasztás joga az egészségügyi szolgáltató működési rendjének megfelelően gyakorolható." 
            A nemzetközi szakirodalom mindazonáltal tartalmaz figyelmeztető adatokat is. Nagy esetszámú ausztrál felmérés tanúsága szerint a szülészeti ellátást igénybe vevő magánbetegeknél legalább kétszer annyi császármetszés, hüvelyi szülésbefejező műtét vagy más műszeres beavatkozás történik, mint a közellátást igénybe vevőknél. Az ellátottak nincsenek tisztában ezekkel a statisztikai adatokkal, de a szülészeti ellátás minősítésében a két csoport közel egyenlő arányban adott az ellátást minősítő elégedett válaszokat (Roberts 2000).
            Hasonlóan ellentmondásos a kép, ha a magánbiztosítók szülészeti eseményeit hasonlítjuk össze állami intézmények betegstatisztikáival (Murray 2000). A British Medical Journal aktuális közleménye olyan szituáció visszásságait taglalja, mely a sokbiztosítós "modell" térhódításával hazánkban is könnyen kialakulhat. Míg a szülőnők tényleges 6-32 %-a választaná elektíven a császármetszést, mint szülési módot, ha előzetesen szabadon dönthetne, a magánbiztosítottak között a sectio aránya 57-83 % volt, az állami intézmény vajúdói között pedig 27 %. Szakmai indokok ilyen arányú különbséget nem támaszthatnak alá - ettől függetlenül, mindkét arányt tisztességes, szakmájukat lelkiismeretesen űző szülészorvosok alakították ki és alakítják évek óta.
            Ahány ház, annyi szokás. De akkor miről szóljon a párbeszéd a szülőszobán, melyik filozófia a jó, és melyik szolgálja a család tényleges érdekeit? Meg lehet-e ingatni bármely ellátott beteg hitét a kezelőorvosában és annak döntésében statisztikai adatok alapján? Természetesen nem. Az etikus és professzionális szülőszobai magatartás a vajúdó és a család elsődleges érdekének annak teljes egészségét tekinti. Ebbe a pszichés elégedettség éppúgy beletartozik, mint a szomatikus jólét. Szülőszobai párbeszédünket mindig ennek az elvnek rendeljük alá, szolgáljuk a feladatot és visszakapjuk hivatásunk gyönyörűségét.

Az internet jelentősége az egészségügyi információáramlásban. A felvilágosult beteg, mint kliens és fogyasztó. Hasznos szülészeti vonatkozású weboldalak. 

            A fentiekben röviden áttekintettünk néhány szempontot, amely a szülőnő, a férj, a szülésznő, a szülészorvos és a gyermekgyógyász párbeszédét alakítja, miközben mindannyian a magzatra gondolnak. A hivatásos szereplők tudása rendezett, tudományos alapú és fejlődő. A laikus család szülészeti vonatkozású tudásanyaga napjainkban robbanásszerűen bővülő és ez a tény az, ami oly meglepő sokszor az orvos számára - nem teljesen ismeretlen fogalmakat felhasználó, szakszerű kérdéseket kap a terhestől, igényes válaszokat várnak tőle, szembesíthetik dogmáival vagy adott esetben tévedéseivel. Számolnunk kell azzal a ténnyel, hogy a globalizáció világában, ha nem is mindenki személy szerint egyformán, de részesül a globális információból és a kollektív tudás bővülése megállíthatatlan. A folyamatnak elébe kell menni ahhoz, hogy naprakész információkkal rendelkezzünk arról, amit szülőnőink tudnak és elvárják, hogy mi is tudjuk!

            Befejezésképpen az internetes oldalak tengeréből néhány olyan címet ismertetek, ahol lényeges szülészeti vonatkozású fejezetek vagy ismeretterjesztő anyagok lelhetők fel. 

Medline - www.ncbi.nlm.nih.gov
Az alap orvosi adatbázis a kapcsolódó linkek révén gyakorlatilag a teljes web-medicinához kiindulópontot jelent.

The Cochrane Collaboration - hiru.hirunet.mcmaster.ca/cochrane
A bizonyítékokon alapuló orvoslás eredményeinek rendszerezett gyűjteménye témakörök szerinti csoportosításban, világos, érthető absztraktformátumban hozzáférhető információkat közöl. A témakörökben végzett orvosi tanulmányok gyűjteményes rendszerezése mind új vizsgálat tervezéséhez, mind zsákutcák elkerüléséhez nélkülözhetetlen.

Canadian Medical Associations Practide Guideline Database - www.cma.ca/cpgs/obgy.htm
Protokollokra alapozott orvosi gondolkodásunkban fontos segítséget jelentenek az olyan dokumentumok, melyek a diagnózisok, állapotok, helyzetek megoldásához ABC-szerű algoritmikus kulcsot biztosítanak. A kanadai orvosszövetség honlapján a szülész-nőgyógyász kedvére barangolhat az ajánlások-előírások között. 

US National Institute of Health Statement - odp.od.nih.gov/consensus/cons/obgyn.htm
A kanadai adatbázishoz hasonló állásfoglalásgyűjteményből tanulságos különbségekre figyelhetünk fel az európai és az észak-amerikai megközelítésmódokat illetően. 

OBGYN.NET - www.obgyn.net
A szülész-nőgyógyász nemzetközi közösség alapoldala. Saját honlap készítését is felajánlja, kimeríthetetlen kapcsolatfelvételi lehetőséget testesít meg linkjei révén. Laikusoknak, orvostanhallgatóknak, szülésznőknek és szakorvosoknak egyaránt páratlan belefeledkezést jelent. Új szolgáltatása a letölthető PowerPoint prezentáció, mely vezető szaktekintélyek teljes előadásit tartalmazza bővülő témakörök szerint. 

John Radcliffe Doctors Internet Handbook - Cebm.jr2.ox.ac.uk
Az angol honlap mind szakmabelieknek, mind laikusoknak szerteágazó linkeket kínál a szülészet-nőgyógyászat összes területéről. 

AWMF - www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/awmfleit.htm
A honlap a német egyetemi szövetség egyik központi szerverén található. Alaposan dokumentált és fogalmazott állásfoglalásait napi munkánkban is felhasználhatjuk. 

1.         Az egészségügyről szóló 1997. évi 154. törvény és a módosításáról szóló 1999. évi 71. törvény 

2.         Bolman WM. The place of behavioral sciences in medical education and practice
Acad Med 1995, 70(10):873-8

3.            Chalmers B. Psychosomatic obstetrics and gynecology in the next millennium: some thoughts and observations
J Psychosom Obstet Gynecol 1998, 19(2):62-9

4.         Ciolli P, Caserta D, Giordanelli E, Russo R. Cesarean section and spontaneous birth: clinical aspects and maternal psychodynamic impact
Minerva Ginecol 1995, 47(6):263-7

5.         Cohen GR, OBrien WF, Lewis L, Knuppel RA. A prospective randomized study of the aggressive management of early labor
Am J Obstet Gynecol 1987, 157:1174-7

6.            Crisholm J. Ontario Midwifery Report Card.
In: The Complete Mother Spring 1998: 16

7.            DeGeorges KM, Van Hine P, Pearse WH. ACOGQUEST: the model phase of the IAIMS project of the American College of Obstetricians and Gynecologists
Bull Med Libr Assoc 1992, 80(3):276-80

8.         Family-centered maternity and newborn care.
National Guidelines, Ottawa, Health Canada 1998

9.         Forgács A, Németh M, Márton S, Szeverényi P. A társas támogatás jelentősége a terhesség, a szülés és a szoptatás időszakában
Magyar Nőorvosok Lapja 2000, 63:367-73

10.            Hagymásy L. A családközpontú szülészet megvalósításának lehetőségei hazánkban
PhD értekezés, 1999, I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

11.       Keith RD, Greene KR. Development, evaluation and validation of an intelligent system for the management of labour
Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994, 8(3):583-605

12.       Madeja UD, Maspfuhl B. Psychometric studies in pregnant women
Zentralblatt Gynakol 1988, 110(17):1065-72

13.            Nadelson CC. Emerging issues in medical ethics
Br J Psychiatry Suppl 1991, 10:9-16

14.            Nadelson CC. Ethics, empathy and gender in health care
Am J Psychiatry 1993, 150(9):1309-14

15.            Nerson-Sachs C. Words in the light of reality of symptoms
Contracept Fertil Sex 1993, 21(3):255-8

16.       Papp Z. A szülészet-nőgyógyászat tankönyve
Semmelweis Kiadó, Budapest, 1999, 391-2 oldal

17.       Papp Z. Baross utcai Szülészeti Esték 35.
Vitatott kérdések a szülészetben, 2000.02.10.

18.       Philips C. Single room maternity care for maximum cost-efficiency
Perinatology-Neonatology 1988, March/April 4.

19.       Rada RT. The health care revolution: from patient to client to customer
Psychosomatics 1986, 27(4):276-9, 283-4

20.       Roberts LC, Tracy S, Peat B. Rates for obstetric intervention among private and public patients in Australia: population based descriptive study
BMJ 2000, 321:137-141

21.            Rodrigues RJ. Information systems: the key to evidence-based health practice
Bull World Health Organ 2000, 78(11):1344-51

22.            Rosenschaub A. Technology-free obstetrics at the Semmelweis clinic
Lancet 1990, 335:977-8

23.       Sjogren B, Thomassen P. Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth
Acta Obstet Gynecol Scand 1997, 76(10):948-52

24.       Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
Clinical Practice Guidelines - Healthy beginnings: Guidelines for care during pregnancy and childbirth
SOGC Policy Statement 1998, No.71

25.       Studd JWW. Partograms and normograms of cervical dilatations in management of primigravid labour
BMJ 1973, iv:451-5

26.            Szeverényi P, Kovácsné TZS. Pszichoszomatikus szemlélet a szülészeti-nőgyógyászati betegellátásban
Magyar Nőorvosok Lapja 1997, 60:143-8

27.            Thornton JG, Lilford RJ. Active management of labour: current knowledge and research issues
BMJ 1994, 309(6):366-9

28.       Tiba J. Volt egyszer egy pszichoprofilaxis!
Magyar Nőorvosok Lapja 1997, 60:141-2

29.       Vines G. The Barker-hypothesis
Orgyn 1999, 10(4):19-22

30.       Wolff AM, Bourke J. Reducing medical errors: a practical guide
Med J Aust 2000, 173(5):247-51

Megjelent a Szülészeti és Nőgyógyászati Továbbképző Szemlében