Neurotikus beavatkozások a szülés során

A cikk sorra veszi azokat a "neurotikus" beavatkozásokat, amelyeket sokszor rutinszerűen végeznek a szülés során és amelyek gyakran ellenérzést váltanak ki a szülő nőből.

Egyike az ördögi dolgoknak. Valóban kellemetlen, de messze nem kibírhatatlan. Egyesek szerint megalázó. Csak szülésnél? Más gyógyító és diagnosztikus beavatkozás során? (pl. irrigoszkopia (béltükrözés), bármely hasműtét?)
Célja: a vastagbél utolsó harmadának kiürítése a szülés előtt. Ha a szülőnőnek volt széklete a szülés megindulás előtt, vagy a tágulási szakban (ritka), akkor az alábbiak esélye kisebb, kicsi.
Miért baj, ha elmarad?
1. Szülés során a telt belek tartalmát (széklet) a magzat feje maga előtt tolja, így a székelési inger valóban az ami, az újszülött széklet és vizelettel együtt (benne) születhet meg. Csökkenthető, ha a szülésznő minden fájás (nyomás) után letörli a kinyomott székletrögöket.
2. Gátmetszés esetén vagy ha bármely (tehát akár kisfokú) gátsérülés is van a széklet fertõzheti
3. Ha császármetszésre kerül sor, a lábadozás gyakran nehezebb, mert a telt belek rontják a műtét után mindig lanyhuló bélmozgások helyreállását. Legsúlyosabb esetben ileus (köznapi rossz nevén bélcsavarodás, mely akár halálos szövődmény is lehet) kialakulásában is szerepet játszik. Ez megelőzhető, ha a műtét előtt mégis adnak beöntést, de erre nincs mindig lehetőség.
4. Császármetszésnél, ha nem volt lehetőség a belek kiürítésére, a székletürítés igen gyakran a műtét alatt a műtőasztalon következik be, ami sebfertőzést segítheti elő (sőt okozza).

Érdekes, hogy ez is "neurotikus beavatkozás", mert ma már a "frizuraigazítás" a női lapokban nyíltan is tárgyalt téma (vagy talán ez a baj).
Két formája van.
1. A szeméremszőrzetet a hüvelybemenet körül borotválják le. Ennek két hagyományos oka van. Egyrészt az, hogy a szőrzet hagyományosan a legszennyezettebb része a szeméremtestnek (és máshol is) és a tisztítása, fertőtlenítése lényegében lehetetlen. Bakteriológusok igazolhatják. A másik az, hogy az episiotomia végzését és elvarrását zavarja. Ma gyakran azt látjuk, hogy a szülőnők készülnek erre, és úgy jönnek szülni, hogy a "frizura igazítást" már maguk elvégezték. Szerintem ez a legjobb kompromisszum.
2. Hasi szőrzet leborotválása császármetszés előtt. Ennek oka ugyanaz, mint a nagyajkak körüli borotválásé, a sterilitás (asepsis) igénye. Mivel a hasi seb, még kevésbé lévén természetes, mint a gátseb, rosszabbul gyógyul, ez komoly probléma, ha a szőr ott marad, a sebgennyedés csaknem biztos.

1. Spontán burokrepedés.
A magzatburok gyakran megreped a szülés megindulás előtt is, ezt idő előtti burokrepedésnek nevezik. Gyakran fordul elő melegfront előtt, többedszer szülőnél. Az egyik leggyakoribb oka a koraszülésnek, ugyanis a burok megrepedése után a szülés általában megindul, ha a burokrepedés a 37. hét előtt indul meg, koraszüléshez vezet. Igen gyakran fertőzés következménye.
Megrepedhet a burok a szülés közben is, ha ez a tágulási szakban következik be, korai burokrepedésnek nevezzük. A tapasztalatok szerint korai burokrepedés után a szülés menete, a méhszáj tágulás felgyorsul, a szülés gyorsabban zajlik le.
Néha a burokrepedés csak közvetlenül a magzat megszületése előtt, a kitolási szakban következik be, ezt késői burokrepedésnek nevezik.
Az is előfordulhat, hogy a burok nem reped meg és az újszülött "burokban születik". Ezt általában szerencsés jelnek tartják, pedig veszélyes, mert, ha az így született magzatról nem fejtjük le gyorsan a burkot, az újszülött megfulladhat.

2. Művi burokrepesztés. 
Ha az álló burkot a szülész (bába) repeszti meg. Oka lehet:
Kriminális abortus.
Régen az angyalcsináló bábák így okoztak magzatelhajtást, mert koraterhességben burokrepesztés után vetélés, koraszülés jött létre. Mivel az igen korai terhesség esetén a vetélés néha csak napok után indult meg, és burok a továbbiakban a fertőzéstől nem védett meg, a vetélés szepszishez (vérmérgezés) vezetett, gyakran fatális véggel. (Kosztolányi: Édes Anna)

Szülésindítás:
Előfordul, hogy valamilyen anyai vagy magzati betegség miatt a szülést meg kell indítani. Ennek jó eszköze a burokrepesztés, mert utána a szülés általában megindul. Minél közelebb vagyunk a terminushoz, vagy túlhordás esetén (terminus túllépése) a szülés általában 1-2 órán belül megindul. Általában ez nem elég ahhoz, hogy jó tempóban haladjon, ezért gyógyszerrel, általában oxytocin adásával lehet a jó fájástevékenységet kialakítani.

Programozott szülés.
Terminusban (a szülés várható ideje) sokan kérik, hogy a szülést indítsuk meg. Érett méhszájhelyzet esetén a szülést ilyenkor burokrepesztéssel meg lehet indítani, és mint ezt Lampé 3000 kivizsgált, egészséges terhesen megvizsgálta, a szövődmények ritkák.

A művi burokrepesztés leggyakoribb formája, hogy a burkot a szülész a tágulási szakban végzi el. Ennek hatására a szülés, éppúgy mint korai burokrepedés esetén, általában felgyorsul, hamarabb zajlik le. Itt is van lehetőség oxytocin infuzóval a szülés további siettetésére. Orvosi indikációja akkor van, ha a szülés nem halad a kívánatos tempóban (fájásgyengeség), ami avval a veszéllyel jár, hogy a szülés elhúzódása a magzat oxygénellátásának zavarához vezet. A fájásgyengeség másik veszélye, hogy méh "kimerül", a szülés nem halad, ha a magzat mégis megszületik a szülés után a lepény leválás zavara (vérzés) jelentkezik, esetleg a lepény eltávozása (eltávolítása) után erős (atóniás) vérzés lép fel. (Ráchel története: Benjámin születése, Mózes I. Könyve) Mindez megelőzhető a szülés "siettetésével".

A művi burokrepesztés tehát orvosilag indokolt:
         1. Kóros terhesség befejezése-szülésindukció esetén.
         2. A szülés elhúzódása - fájásgyengeség, esetén
         3. Ha a burok a kitolási szakig nem repedt meg, a "burokban születés" megakadályozása céljából.

Előbb egy szubjektív, tudományosan nem igazolt gondolatsor. Amikor kezdtem a szakmát (1972), akkor az episiotomia szinte 100%-ban kötelező volt. Az idősebbek elmondták, hogy azért kell episiotomiát csinálni mindenkinél, mert
1. az episiotomia csökkenti a magzati fejre ható nyomást a fej kigördülése előtt és csökkenti az agyvérzés valószínűségét.
2. csökkenti a későbbi hüvely-méh előesés gyakoriságot.

Mai tapasztalatommal (+30év) az 1-hez annyit tennék hozzá, hogy a kis, éretlen koraszülöttek esetében ez mai véleményünk szerint is így van. De a 2. pont azt hiszem igaz. Akkoriban (70-es évek) nagyon sok volt a tátongó hüvely, a hüvelyfal előesés (hólyag és végbél sérv) és a következményes vizelet visszatartási zavar (incontinentia) már a 40-50 évesek között is. Ez ma sokkal ritkább, igazolható ez az ilyen műtétek számának jelentős csökkenésével is. Az utóbbi 10 évben többek között „társadalmi nyomásra" is csökkent az episiotomiák száma. Én magam is csak 60% körül végzek, de már látom, hogy azok a fiatal nők, (40 körül) akik gátmetszés nélkül szültek, és ezért akkor rendkívül hálásak voltak, hiszen a szülés utáni időszakot nagyon megkönnyíti a gátseb hiánya, nos ezek között egyre gyakrabban látom a tátongó hüvelyt, a közelgő hólyagsérvet…. (Ezért is van az, hogy egyre gyakrabban kérik a császármetszést, ami azért nagy túlzás)
Nem biztos, hogy a régiek tapasztalatát el kell felejteni.

A WHO a 80-as évek végén kezdte propagálni a gátmetszés elhagyását, azt írta: A fejlett országokban általában 20-30, klinikákon 30-50%-ban indokolt a gátmetszés, a fejlődő világban 10%-ban. Ez egy szemlélet. A WHO ajánlásai sokkal inkább a fejlődő országokat veszik célba, hiszen itt él a világ lakosságának túlnyomó része, és itt a legtöbb a szülés körüli szövődmény is. A gátmetszés ebben a közegben sokkal veszélyesebb, mint a gátmetszés elmaradása. Ennek az az oka, hogy kevesebb képzett ember dolgozik, a higiénés körülmények összehasonlíthatatlanul rosszabbak, mint a fejlett világban. Megdöbbentő adat, hogy évente több millió (nem tévedés) asszony hal meg szüléssel összefüggésben, elsősorban a fejletlen országokban. Ennek 20%-a függ össze a szülés körüli sérülésekkel, episiotomiával. A halál oka leggyakrabban szepszis (gyermekágyi láz), amit a különböző, a szülés alatti sérülések és a vérveszteség okoznak.

Hazánkban a gátmetszés gyakorisága a kórházi gyakorlatban 2000-ben, a hüvelyi úton vezetett és egyébként szövődménymentes szülések között (az OSZNI adatai szerint) 77 % volt.
Hollandiában mind a kórházi és az otthoni szülések esetén a gátmetszés gyakoriság 50% (!!), Svájcban az otthonszülések esetén jóval kevesebb, mint a kórházi szülések során. A nagy különbség oka az, hogy Hollandiában az asszonyok 30%-a szül otthon, a választás hagyományos, Svájcban a választás különleges, csak mintegy 1% választja ezt a szülési formát.

Mikor kell gátmetszést végezni? 
Elvileg minden műtétes szülés során. Ezek: fogóműtét, vacuumextractio, medencevégű (faros) fekvésben elhelyezkedő magzat szülése, ikerszülés, koraszülés. Természetesen van kivétel mindegyik alól, de ritkán.
Szövődménymentes szülés esetén a gátmetszésről akkor kell dönteni, amikor a magzat feje feszíti a gátat (mutatkozik). Ekkor a szülést vezető orvos (bába) gyakorlata a döntő. El kell döntenie, hogy mi a nagyobb kockázat, az esetleges hüvely-gát repedés, vagy a gátmetszés. A gátmetszés mérete alkalmazkodik a viszonyokhoz.

Többedszer szülők esetén, különösen, ha a magzat nem nagyobb, mint először volt, vagy akkor sem volt gátmetszés néha semmi sérülés nincs, többnyire azonban kisebb-nagyobb hüvely-gát sérülések keletkeznek. Ezeket súlyosságuk és helyük szerint négy fokozatba (I-IV) osztjuk be. Legsúlyosabb az az eset, amikor a végbél sérül. Ez maradandó károsodást is okozhat: széklet visszatartási zavart, mely esetleg később sem gyógyítható meg. Először szülő nők esetén egy amerikai tanulmány 0,1%-ról számol be, azaz 1000 eset közül egy esetben maradt vissza széklet ürítési zavar.
A gátmetszést és a súlyosabb (II-IV fokú) sérüléseket sebészileg kell ellátni (varrni). Elvileg akár sebészi ellátás nélkül is meggyógyulnak („évezredeken át nem volt sebészi ellátás"), de ezt nem helyes megvárni a fertőzés és vérzés veszélye miatt. (ld. fentebb is)

Dr. Csákány M. György
szülész-nőgyógyász szakorvos,
egyetemi docens
(HIETE)

A második részben: amnioscopia; Lepényi szak aktív vezetése, a köldökzsinór lefogása; Szülést befejező műtétek: vacuum extractio, fogó műtét. A császármetszés  bemutatása következik