Gyakoribbá válik a Down-kór?A magzati diagnosztika fejlõdése ellenére nem csökken az élveszületett Down-kóros gyermekek aránya

A kilencvenes évektől kezdve - a korábbi évtizedekhez képest – egyre nagyobb arányú a terhesgondozás során kiszűrt és a születés után diagnosztizált leggyakoribb kromoszóma-rendellenesség, a Down-kór előfordulási gyakorisága,- állapították meg az országos nyilvántartás adatait elemzők.

Az Országos Epidemiológiai Központban működő Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásának (VRONY) 1970-óta vezetett statisztikája azt mutatja, hogy míg a régebbi tankönyvek és szakkönyvek szerint a kór előfordulása 1,2 ezrelék, addig a hazánkban vezetett adatsor utóbbi tíz évre számított átlaga 1,45 ezrelék. Ez 40 %-kal több az 1970-79 között mért átlagértéknél (1,04 ezrelék) és mintegy 20 %-kal múlja felül az irodalmi értéket. Az átlagos emelkedés mellett 1992-ben és 1999-ben kiugróan sok kromoszóma-rendellenes esetet észleltek,- avatta be a Weborvost a nyilvántartás részleteibe dr. Métneki Júlianna, az OEK Humángenetikai és Teratológiai Osztályának vezetője.

Mint megtudtuk, az 1970 és 1999 között bejelentett, illetve nem jelentett, de a perinatális centrumok és genetikai tanácsadók felkeresésével külön felkutatott Down-kóros esetek száma 5026 volt. A korábbi felmérésben megállapított hazai átlagértékhez képest (1,2 ezrelék) 1992-ben 1,77 ezreléket, 1999-ben 1,66 ezreléket találtak, azaz a várhatónál jóval több magzatnál vagy újszülöttnél diagnosztizálták a szindrómát.

Mint a nemrégiben Szegeden lezajlott IV. Down Szimpózium egy előadásában hallhatták a résztvevők: a Szegedi Tudományegyetem Orvosi Genetikai Intézete és a Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika szintén felmérte az 1970 és 2003 között felismert vagy jelentett dél-magyarországi eseteket és a 90-es évek végéig az országoshoz hasonló tendenciákat találtak. Megállapították, azt is, hogy a régióban talált emelkedő számokra nem magyarázat az emelkedő születésszám (hiszen az folyamatosan csökken), s azzal sem mutat összefüggést, hogy a kiemelkedő értéket adó években (a 90-es évek elején, illetve 2001-ben) növekedett volna az idősebb korban (40 év felett) gyermeket vállalók száma.

Sokkoló számok – érthető tények
A statisztikai gyakoriság emelkedésének hátterében többféle ok együttesen húzódik meg, s nincsen szó valamilyen titokzatos jelenségről, eddig ismeretlen kórokozóról – intik óvatosságra a sajtót a szakemberek. Még az is lehet – vélekedtek –, hogy a korábbi szakirodalmi adatok mára elavultak. Az előfordulási gyakoriság emelkedése sokban függ a jelentési fegyelem erősödésétől is, s az utóbbi években valóban több adatot szolgáltatnak a szülészetek és genetikai tanácsadók, mint tették a 70-es, 80-as években, s mint láttuk, a VRONY-t kezelő szakemberek maguk is lényeges számú adatot kutattak fel.

A statisztika alakulásába az is belejátszik, hogy a diagnosztika fejlődése és főképpen országos elterjedtsége révén jóval több adatot adó vizsgálat készül, sok olyan Down-kóros magzatot is felismernek, akik a terhesség későbbi időszakában elvetélődtek volna, így kimaradtak volna a statisztikából – világít meg egy másik szempontot Dr. Tankó Lenke genetikus, a Schöpf-Merei Ágost Kórház genetikai centrumának vezető munkatársa. A 15 éve működő centrumban régebben átlagban 400 vizsgálatot végeztek évente, tavaly már 2569-en jelentek meg a tanácsadáson és 1448 kromoszómavizsgálat történt.

A statisztikai képre természetesen kihat az is, hogyan fejlődött a Down-kór magzati diagnosztikájának minősége. A 70-es évekből jószerivel csak a rendellenességgel született gyerekek adatait ismerhetjük, nem vizsgálták, így nem is tudható, hogy például a vetélések hány százalékáért volt felelős a kór. Az egyik, ma használatos előjelző vizsgálatot, a terhesség 16. hetében esedékes anyai szérum AFP-t csak a 80-as évektől kezdték bevezetni, s kezdetben csak azoknál az anyáknál alkalmazták, akiknek korábban velőcsőzáródási rendellenességgel született gyermekük.

Ez azt jelenti, hogy az alacsony AFP-érték alig több mint tíz éve veti fel a Down-kór gyanúját, és sarkall további vizsgálatokra. A másik, egyre inkább elterjedt, a kór szűrésére használt vizsgálatot csak 1997-99-től alkalmazzák: ekkortól állnak rendelkezésre országos méretekben olyan, finomabb eltéréseket is láthatóvá tevő ultrahang-berendezések, melyekkel a magzati nyaki redő vastagságát mérik, illetve újabban az orrcsont hiányát észlelhetik.

 
A szegedi tanácskozáson elhangzott előadások fényében úgy tűnik, a klinikákon, genetikai intézetekben és szülészeteken dolgozó munkacsoportok között sincs egységes megítélés abban, melyik vizsgálat jelzi megbízhatóbban a rendellenesség kockázatát, abban azonban teljes az összhang, hogy kutatni és alkalmazni kellene minden új, a kromoszóma-rendellenességre figyelmeztető markervizsgálatot és ezek kombinációit. Ilyen néhány anyai hormon (hCG, ösztriol, inhibin), vagy az egyik, csak a terhességben előforduló fehérje (PAPP) szintjének mérése, s ez alapján a kockázat meghatározása. Egyes adatok szerint e vizsgálatok kombinációjából – kiegészítve az ultrahang és AFP vizsgálatokkal – már akár 90 százalékos pontossággal megbecsülhető a veszély jelenléte, mivel pedig egyik sem invazív, azaz a szervezetbe behatoló eljárás, nem veszélyes a magzatra. A tanácskozás rávilágított arra is, hogy e vizsgálatokat nem csak magánkórházak, illetve rendelők végzik (igen eltérő tarifákért), hanem egyik-másik már egyetemi klinikákon, önkormányzati kórházakban is elérhető.

Öregedő szülők, fokozódó kockázatok
Szinte már a kór felfedezésével egy időben nyilvánvaló vált, hogy e kromoszóma-rendellenesség gyakorisága az anyai életkor emelkedésével növekszik. Nálunk is érzékelhető világjelenség, hogy a nők egyre idősebb korban vállalnak (vagy vállalnak újra) gyermeket, ami önmagában is növeli a Down-szindróma kialakulásának arányát. A statisztikai növekedésbe feltételezhetően belejátszik még a meddőség-kezelés, illetve asszisztált reprodukciós eljárások elterjedése, továbbá a térítésmentes próbálkozások számának növelése. Mire a meddőség tényére fény derül, s az kezelések, eljárások sikerrel járnak, az anya igencsak kifut az optimálisnak mondható időből, a vágyott és végre létrejött terhesség idejére az anyák átlagos életkora 32,5 év.

Ami a kockázat növekedését illeti: míg 20 éves korban 1664-ből egy gyereknél várható a rendellenesség megjelenése, addig a 30 éveseknél 1022 gyerekből egynél. A 35 éves anyáknak már azzal kell számolnia, hogy minden 368. baba betegen születik, 38 évesen pedig az arány már 1/157. Ezért van az, hogy a hazai előírások szerint a 35 év feletti terheseknél minden alkalommal, még negatív előzetes leletek esetén is felajánlják a genetikai tanácsadás és a 20 terhességi hétig elvégezhető kromoszómavizsgálat lehetőségét, amely önkéntes, s az anya döntésén múlik, él-e vele.

A magzatvízből vagy lepényből vett minta vizsgálata már nem a kockázatot jelzi, hanem a rendellenességet mutatja ki, ezért Tankó doktornő szerint nem váltható ki a fent említett markerekkel. A minta képe ugyanis nem jelzi, hanem bizonyítja a kromoszómatöbbletet vagy hiányt, illetve azokat a szerkezeti hibákat, amelyek a különféle betegségekre jellemzőek. És ez nem csak azért fontos, mert a segítségével megállapítható a rendellenesség, azaz így még időben meghozható a fájdalmas szülői döntés, hogy vállalják-e vagy sem a rendellenességgel születő gyermeket. Hanem azért is, mert a vizsgálat gyakran a sok gyanús jel ellenére sem talál kromoszómahibát, így egy végigaggódott terhességtől vagy a gyerekről való felesleges lemondástól kímélheti meg a várandós nőt.

Tankó doktornő a saját centrumának adatait mutatja: az elmúlt négy év alatt alacsony AFP szinttel hozzájuk küldött anyukáknál elvégzett 823 kromoszómavizsgálat csak 11 esetben mutatott ki kóros elváltozást, ugyanakkor 354 ultrahanggal kimutatott eltérésből 32-őt igazoltak. A napi gyakorlat eltérő abban, melyik intézet részesíti előnyben inkább a magzatvízből nyert minta kromoszómaelemzését, és melyik alkalmaz inkább méhlepényből vett mintát. Az előbbi a 17. - 20. terhességi hét között ad megbízható adatot, az utóbbi viszont már a 12. héten, akár az AFP vizsgálat előtt is elvégezhető – ez megnyugtathatja azokat a szakembereket, akik szerint az anyai szérumvizsgálat nem elég sokatmondó – az eljárás is gyorsabb, az anyának is kevesebb ideje marad az aggódásra.

Ellentmondások a magzati szűrésben
Mint láttuk, megfejthető és nagyrészt magyarázható, miért emelkedett a Down-kór előfordulási gyakorisága az országos statisztikában – ismerik el a statisztikusok. Az azonban aligha érthető, hogy a diagnosztika fejlődése, a genetikai tanácsadó hálózat működése ellenére miért nem emelkedik évek óta a magzati korban kiszűrt esetek aránya. Másképpen: miért nem csökken a Down-kórral (meglepetés szerűen) megszülető gyermekek száma Magyarországon? – tették fel a kérdést többen a szegedi konferencián.

Kétségtelen, hogy a 80-as évekhez képest a magzati diagnosztikával kiszűrt esetek aránya javult, ám még sosem érte el legalább az 50 százalékot, 1997-óta 35-44 százalék között stagnál. A számok tükrében: 1970 –2002 között 5456 Down-kóros esetet jelentettek, ebből 4508 csecsemő született meg. A jelentett rendellenességek közül 668-at szűrtek ki már magzati korban, többségüknél a szülők az abortusz mellett döntöttek, csak 15 babának a megszületését vállalták, tudva, hogy beteg. Ez utóbbi szám egyébként alacsonyabb, mint a nyugat-európai átlag, ahol gyakrabban vállalják sérült gyermek születését – jegyzi meg Métneki doktornő.

 
Mint láttuk, sok esetben nem igazolódott a felvetődött gyanú, máskor pedig hiába ajánlották a további vizsgálatokat, a kismamák nem éltek vele. Az érintettek között köztudott, hogy a magzati kromoszómavizsgálat önmagában 1-2 százalékkal növeli a vetélés kockázatát, ami 35 év fölött önmagában is 16 százalékos, azaz – talán kimondható – nem jelent számottevő emelkedést a bizonyosságért cserébe. Ugyanakkor 35 év alattiak esetében a vetélés átlagos kockázata jóval kisebb, nem szívesen tetézik a vizsgálattal. Rutinszerűen, nyomós ok nélkül amúgy sem lehet megszúrni mindenkit, mert nagyobb veszélynek tennék ki a terhességet, mint amekkora a találati kockázat.

A fiatalabb anyákra háruló kisebb figyelem is oka lehet annak, hogy a statisztikák szerint a 35 éven felüli nők szülik a Down-kórosok 30%-át, a 70%-ukat viszont a 35 éven aluli, fiatalabb anyák hozzák világra. A VRONY adatai szerint, az ismert életkorú anyák közül csaknem kétszer több (2002) eset származott 35 éven aluli anyától, mint 35 éven felülitől (1218 eset). S még így is csalóka lehet a számsor, mert az idősebb anyák esetében a bejelentési fegyelem is erősebb, illetve az anyai életkor feltüntetésének nagyobb a valószínűsége – mondja Métneki doktornő .

A szakemberek nem győzik hangsúlyozni, hogy a vizsgálatokon való részvétel önkéntes, s még negatív szűrővizsgálati lelet mellett is születhet beteg gyerek, ezért visszautasítják a feltételezést, hogy minden Down-kóros csecsemő egy-egy diagnosztikai műhibát jelent. Egyes esetekben, (feltételezhetően éppen a határesetekben) bizonyára tetten érhető lehet valamilyen, akár műszaki, akár emberi eredetű hiba, de olyan történeteket is hallani, amikor a terhes nő az, aki nem tesz eleget pontosan az orvos utasításainak. Tankó doktornő találkozott már olyan kismamával, aki a 22 héten jelentkezett kromoszóma vizsgálatra, (amely csak a 20. hétig végezhető el), pedig heteken át hordta magánál a beutalót, csak nem ért rá megjelenni a rendelőben. Azt is az anyának kell eldöntenie, mitől fél jobban: a vizsgálat fájdalmától és kockázatától vagy attól, hogy betegen születik a gyerek. Fordított esetről is említhetők példák, mint némely szülészek fogalmaznak: az anyai sejtést mindig komolyan kell venni. A negatív leleteket begyűjtő, mégis, a speciális vizsgálatokat kikövetelő anyukák jelentős hányadánál valóban megtalálták a rendellenességet.

Egy nemrégen készült kérdőíves vizsgálat ugyanakkor azt bizonyította, hogy sok, Down-kóros gyermeknek éltet adó anya nem vett részt a vizsgálatokon, vagy nem emlékezett rá, ami arra utal, hogy nem lehetett eléggé figyelemfelkeltő és elgondolkoztató a kór veszélyeinek, esélyeinek és következményeinek bemutatása. A 105 visszaküldött, kitöltött kérdőív szerint a megkérdezettek 45 százalékánál találtak alacsony AFP eredményt, s végül mégis megszületett a Down-kóros gyermek, két esetben pedig az ultrahangos tarkóredő vizsgálattal kimutatott gyanút nem követte további vizsgálat. A felmérés újfent bizonyította, hogy bár több beteg baba születik a 35 éves határnál fiatalabb korban, ebben az anyai korosztályban jelenleg a szükségesnél kevesebb figyelmet fordítanak a Down-kór szűrésére.